Обширные, в т.ч. артериальные, резекции при раке поджелудочной железы. Почему их надо делать, кому и как.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия с резекцией общей печеночной артерии без реконструкции по поводу большой нейроэндокринной опухоли головки и перешейка поджелудочной железы T4N1M1, осложненной вовлечением общей печеночной артерии, рецидивными массивными желудочно-кишечными кровотечениями и повторными эмболизациями ветвей чревного ствола. VIII месяцев спустя.
… и еще три случая резекции общей печеночной артерии при опухолях ПЖ на фоне аберрантной сосудистой анатомии (Michels IX и Michels IV)
2. Расширенная пакреатодуоденальная резекция с краевой резекцией воротной вены и резекцией общей печеночной артерии без реконструкции по поводу протоковой аденокарциномы ПЖ pT4N0M0. VIII лет спустя без рецидива.
Few cases of common hepatic artery resection for pancreatic tumors.
1. Total duodenopancreatectomy with common hepatic artery resection without reconstruction for the large neuroendocrine tumor of the pancreatic head complicated by CHA involvement, recurrent bleedings and recurrent celiac artery branches embolizations. VIII months after surgery.
2. Extended Whipple procedure with portal vein resection and common hepatic artery resection without reconstruction for pancreatic ductal adenocarcinoma pT4N0M0. Disease-free VIII years after surgery.
3. Common hepatic, propria hepatic, both hepatic and superior mesenteric arteries resection with total duodenopancreatectomy and left adrenalectomy for pancreatic neuroendocrine tumors T4N0M0 associated with MEN 1. VIII years after surgery.
4. Updated mAppleby – DP CAR with celiac, common hepatic, left hepatic and gastroduodenal arteries resection without vascular reconstructions for ductal adenocarcinoma уpT4N0M0. Disease-free VIII years after surgery.
#IlyinskayaHospital #ИльинскаяБольница #хирургияПоджелудочнойЖелезы #pancreaticSurgery #опухолиПоджелудочнойЖелезы #ракПоджелудочнойЖелезы #PancreaticTumors #кистозныеОпухолиПоджелудочнойЖелезы #нейроэндокринныеОпухоли
В начале прошлого года к нам обратилась дочь пациентки с просьбой обсудить возможность хирургического лечения сложного случая. Дело было в том, что у её матери, Татьяны, при обследовании в одном федеральном институте по поводу дискомфорта в животе, обнаружили большую гиперваскулярную (обильно кровоснабжаемую) опухоль головки и перешейка поджелудочной железы, которая вовлекала общую печеночную артерию. Опухоль была признана неудалимой, была рекомендована био- и химиотерапия, для чего была сделана толстоигольная биопсия этого новообразования. Спустя несколько дней после биопсии у пациентки случилось массивное желудочно- кишечное кровотечение (кровопотеря составила больше 2-х литров), источником которого оказалась опухоль головки поджелудочной железы (ПЖ), сосуд которой дренировался в панкреатический проток, а оттуда в 12-перстную кишку. Это выяснилось в ближайшей к месту жительства больнице, куда Татьяна была доставлена с кровотечением, и позже в Институте им. Склифосовского (НИИСПС), куда была переведена. Считая опухоль неудалимой, в НИИСПС было принято решение об эмболизации возможных источников кровотечения: левой желудочной, селезеночной и гастродуоденальной артерий, с учетом того, что источник кровотечения оставался неясным. Первая эмболизация не привела успеху, вскоре после нее случилось повторное массивное кровотечение с примерно таким же объемом кровопотери. После повторной госпитализации сохранялся высокий риск рецидива кровотечения, и, учитывая то, что мы имеем самый большой в стране опыт резекции артерий при опухолях ПЖ, и в том числе, при подобных ситуациях (см. два случая ниже), я через дочь предложил прооперировать пациентку в НИИСПС. Сославшись на то, что пациент онкологический, а Институт – учреждение, неспециализирующееся на лечении онкологических больных, руководство заведения от моей помощи отказалось, и спустя неделю после повторной химиэмболизации, пациентка была выписана с рекомендациями лечения в онкологическом учреждении после компенсации тяжелой постгеморрагической анемии.
Поскольку повсеместно опухоль признавалась нерезектабельной, пациентка оказалось в безвыходной ситуации ожидания очередного рецидива кровотечения, возможно смертельного. Дополнительной технической проблемой была особенность артериальной анатомии – общая печеночная артерия, вовлеченная в опухоль отходила от верхней брыжеечной, а не от чревного ствола, что встречается, примерно, в 3% случаев (Michels IX, гепатомезентериальный ствол). Как я уже говорил, имея опыт таких операций, в частности при такой же аберрантной артериальной анатомии, мы предполагали, что можем решить эту проблему. При этом операция могла пойти различными путями: резекция железы могла быть ограничена удалением головки или быть тотальной, а резекция артерии могла пройти без реконструкции, как в наблюдении 2, или завершиться ее реконструкцией, как в наблюдении 3. В последнем случае оптимальным методом реконструкции могла быть реверсия селезеночной артерии с формированием сплено-собственнопеченочного анастомоза, однако устье селезеночной артерии было значительно сужено эмболами, попавшими туда при попытке остановки кровотечения. Дообследование также выявило, что все тело и хвост железы поражены множественными внутрипротоковыми папиллярно-муцинозными опухолями боковых ветвей панкреатического протока. По этим причинам план операции заключался в выполнении тотальной панкреатодуоденэктоми (полном удалении ПЖ), резекции общей печеночной артерии без реконструкции или с реконструкцией подвздошно-собственнопеченочным аутовенозным или алло- протезированием.
Удаление ПЖ прошло без происшествий, при этом удалось выделить практически всю общую печеночную артерию (ОПА), однако создавалось впечатление о вовлечении в опухоль отрезка ОПА вблизи ее отхождения от верхней брыжеечной. Пережатие ОПА и интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) не обнаружило изменений артериального кровотока внутри печени, что дало нам возможность радикально иссечь всю ОПА. Артериальное кровоснабжение печени в таких случаях может компенсироваться двумя путями: 1.через коммуникантную междолевую артерию, идущую от добавочной левой печеночной (от левой желудочной) к собственной или левой, или правой печеночной артериям, или 2. через аркаду малой кривизны желудка, как это и случилось в этом случае. Т.к. эти коллатерали не видны на КТ перед операцией, убедиться в их адекватном функционировании можно только при ИОУЗИ.
Неосложненный послеоперационный период. С помощью нашей команды, включающей специалистов по реабилитации, эндокринологов, врачей-госпиталистов и врачей общей практики, пациентка быстро адаптировалась, продолжила начатый курс биотерапии и отлично выглядит, в чем можно убедиться, посмотрев ее интервью через VIII месяцев после операции
