Неделю назад закончился съезд гепатопанкреатобиларных хирургов СНГ 2019 года – национальный HPB -конгресс. Мы представили на нем первый в России опыт применения интраоперационной панкреатикоскопии (эндоскопического исследования панкреатического протока, http://doctor-egorov.ru/?p=2759) и самый большой в России опыт тотальных дуоденопанкреатэкомий (ТДПЭ, полного удаления поджелудочной железы(ПЖ)). Из 80 оперированных пациентов мы не потеряли ни одного в процессе наблюдения и представили непосредственные, отдаленные (онкологические) результаты и результаты сравнения качества жизни пациентов после ТДПЭ и панкреатодуоденальных резекций (ПДР). Оказалось, что ни отдаленные, ни онкологические результаты, ни показатели качества жизни не отличаются после обоих операций. Эти данные совпадают с результатами ранее опубликованных Европейских и Американских исследований (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31502658,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed /27177647) и доказывают то, что в современных условиях пациентам после ТДПЭ можно обеспечить жизнь, которая не будет отличаться от нормальной. Демонстрацией достижения качества жизни нормального человека стало короткое видео наших пациентов (которое они сами сняли и прислали нам) в сроки от 1 до 9 лет после ТДПЭ (http://doctor-egorov.ru/?p=2707). Особенно ярким примером является история Ольги Д., с рождением здорового ребенка через 4 года после полного удаления ПЖ. Способность родить здорового человека характеризует качество жизни как отличное. Сейчас этому парню 2 года, мать неотличима от здорового человека. Для того, чтобы так было, необходим регулярный прием достаточного количества ферментов ПЖ в специальной легкоусвояемой форме (240-300 тыс. ЕД Креона) и введения необходимого количества инсулина (для этих пациентов обычно 35—40 ед/сутки). Иначе пациенты умирают от тяжелой гипогликемии (выраженного снижения сахара) или истощения на фоне постоянного поноса. Вроде все понятно: обеспечивай человека Креоном и инсулином, наблюдай за ним, и он будет жить и работать как обычный человек. На деле все иначе: у КАЖДОГО российского пациента после ТДПЭ есть своя история борьбы с существующей медицинской системой, которая неявно, но определенно, пыталась его убить. Это делалось разными способами: плохим образованием врачей, часть из которых не знала, что возможна жизнь после удаления ПЖ, постоянным и настойчивым желанием избавиться от трудных пациентов, отсылкой их в Москву «по месту операции», невыдачей инсулина вовремя (Саратовская область), выдачей некачественного (с непредсказуемым действием), обычно, отечественного инсулина, заменой Креона нанеработающие ферменты типа Мезима, или другого панкреатина в плохоусвояемой форме, снятием группы инвалидности (что сильно затрудняет или делает фактически невозможным, бесплатное получение лекарств), ежегодными освидетельствованиями для установления отсутствия поджелудочной железы (без шуток), и многим другим. Обо всем этом подробно написала Ольга Душанькова на сайте doctor-egorov.ru, где вы также найдете инструкцию для больных о том, как им бороться с существующей системой здравоохранения РФ, если они хотят выжить и/или жить нормально (касается любого серьезного заболевания).
Большинству, наших пациентов помог выжить и нормально жить #АпанкреатическийКлуб, существующий сейчас при #ИльинскаяБольница: эта единственная в своем роде неформальная организация помогает пациентам после полного удаления ПЖ добиваться того или получать то, что им ДОЛЖНО ДАВАТЬ государство, которое делает всё возможное, чтобы этого не дать (естественно, декларируя, что «у нас все есть и все делается как надо»).
Существование такого сообщества как #АпанкреатическийКлуб подчеркивает факт практического отсутствия квалифицированной помощи пациентам после удаления ПЖ в РФ. Это, в свою очередь, обусловливает опасения хирургов в том, что оперированные ими пациенты могут умереть в ближайшее время после выписки. В России это это чаще всего и происходит, если 1. у пациента нет заинтересованных в нем близких и 2. если хирург персонально не занимается пациентом уже после выписки, вместо врачей по месту жительства, которые, обычно, не знают, что с такими больными делать.
Возникает патологическая ситуация, в которой абсолютно всеми специалистами считается доказанным факт необходимости полного удаления ПЖ при ряде заболеваний, и в то же время хирурги стараются всячески избегать ТДПЭ, опасаясь смерти пациента из-за невозможности его адекватного контроля после операции. Отсюда такие эпитеты для ТДПЭ как «калечащая», «инвалидизирующая» и пр., исходящие от хирургов, имеющих незначительный опыт таких вмешательств, в т.ч. с резекцией сосудов при погранично-резектабельных опухолях и, обычно, нулевой опыт послеоперационного ведения таких больных (поскольку на это реально нужно тратить много своего личного времени). Убедить таких «гуманистов» не могут ни исследования онкологических результатов и качества жизни, ни то, что часто ТДПЭ с резекцией сосудов – это последняя эффективная лечебная опция для этих больных, ни рассказы самих пациентов, ни то, что еще 10-15 лет назад эти же «гуманисты» называли ПДР «калечащей», «инвалидизирующей» и ненужной операцией.
На прошедшем съезде меня по-настоящему удивило не только существование вышеуказанной средневековой точки зрения на ТДПЭ и её публичное провозглашение некоторыми хирургами, в то время, когда сегодня есть все доказательства порочности такой позиции. Неприятно поразило еще и то, что часть хирургического сообщества настаивала на точке зрения, что нужно определиться только с показаниями к хирургическому лечению и его адекватному исполнению, а что там будет с больным потом – не наше дело, поскольку это связано с общими вопросами организации здравоохранения.
Однако, наши больные ждут от нас такой позиции, которая могла бы повлиять на изменение организации помощи в их пользу, особенно после таких обширных операций, которые делают пациентов крайне уязвимыми и зависимыми от инфраструктуры здравоохранения. Поэтому формулировка такой позиции в резолюции съезда должна с одной стороны, обезопасить пациентов и защитить хирургов от необоснованных претензий, а с другой стороны — показать силу и значимость нашего хирургического сообщества.
Оба доклада и видео можно найти на сайте Ильинской больницы и doctor-egorov.ru.
Результаты тотальных дуоденопанкреатэктомий
Опыт 80 операций
Ответы на вопросы
Вопрос 1. Показаниями к тотальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы являются:
- мультифокальное поражение железы с вовлечением головки, тела и/или хвоста
- повторный позитивный край резекции после удаления тела ПЖ при ПДР при срочном гистологическом исследовании
- Перенесенный перед предполагаемой #ПДР тяжелый панкреатит.
- неоднозначно. При #IPMN 1 типа (md IPMN) при повторном позитивном крае резекции при срочном гистологическом исследовании после удаления тела ПЖ при ПДР. (При невозможности выполения интраоперационной панкреатикоскопии и прицельной биопсии из подозрительных участков в возможной остающейся части железы)
- неоднозначно. Необходимость в артериальной реконструкции (травма или резекция артерий с реконструкцией ее.
Вопрос 2. В случае низкой комплаентности пациента и/или невозможности обеспечения компенсации экзо-и/или эндокринной недостаточности вследствие других причин (одиночество, отсутствие адекватной общей и медицинской помощи, субстандартные лекарственные средства и др.)
Вопрос 3. Отказаться от выполнения ТП возможно
1.при IPMN 1 типа. при применении интраопераионной панкреатикоскопии и прицельной биопсии из подозрительных участков в возможно остающейся части железы
- при #IPMN II и III типов. при отсутствии high-risk stigmata (признаков высокого риска) в остающейся части ПЖ. Мультифокальность при bd #IPMN сама по себе не является поводом для ТП
Вопрос 4. Этапные резекции поджелудочной железы при множественных нефункционирующих и некоторых функционирующих #НЭO оправданы при мультифокальных НЭН малых размеров (менее 2 см) и приемлемой скорости роста остающихся опухолей (обычно в рамках наследственных опухолевых синдромов #MEN и #vonHippelLindau).
Вопрос 5. Выполнение завершающей панкреатэктомии при внутрибрюшном аррозионном кровотечение на фоне несостоятельности ПДА является наиболее адекватным хирургическим пособием. Это обусловлено: 1. Радикальным удалением источника внутрибрюшной инфекции и сосудистой аррозии. 2. Профилактикой рецидива аррозии. 3. Возможностью более безопасного выполнения сосудистой реконструкции (при необходимости).
Неоднозначно значение ТП при панкереатогенном перитоните на фоне панкреатической фистулы без аррозии артерий
Вопрос 6. Выполнять резекционные вмешательства на поджелудочной железы возможно в высокопоточных (более 25 резекций /год) хирургических стационарах с приемлемыми показателями осложнений и летальности, в которых присутствуют все возможности для лечения осложнений панкреатической хирургии, в первую очередь, возможность эндоваскулярного лечения
Вопрос 7. Особенности техники: 1. При кистозных опухолях и сложных сосудистых резекциях возможно пересечение железы и удаление сначала правой, а затем левой половины или наоборот. 2.При аутотрансплантации островков ПЖ (программы в РФ нет), сосуды пересекаются в последнюю очередь
Вопрос 8. Наиболее современной практикой коррекции углеводного обмена после ТП является применение устройств неинвазивного мониторинга гликемии и систем обратной связи типа «искусственная поджелудочная железа», а также применение глюкагона. Важно учитывать влияние адекватной коррекции экзокринной недостаточности на возможность эффективной коррекции углеводного обмена.
