R0 – PANCREATICODUODENECTOMY WITH RESECTION OF THE CELIAC ARTERY AND ALL ITS BRANCHES. THE CELIACO-LEFT GASTRIC ARTERIAL ANASTOMOSIS + RESECTION OF THE SPLENIC, LEFT AND MIDDLE HEPATIC ARTERIES WITHOUT RECONSTRUCTION FOR LOCALLY ADVANCED PANCREATIC HEAD AND BODY CANCER (ypT4 ypN1(2/62) L0 V1 Pni1, R0, G2). MICHELS III. FOLFIRINOX 8.
Недавно мы выписали пациентку 60 лет после этой операции. Это наш очередной случай, который показывает, как радикальная хирургия местнораспространенного рака (МР) поджелудочной железы (ПЖ) может одновременно быть и органосохраняющей. А наша публикация объясняет, как это делать безопасно на регулярной основе.
Классификация клиники Mayo при таком вовлечении в опухоль ЧС (Class 2) рекомендует не только удаление ПЖ, но и желудка (обычно, в связи с ишемией, вызванной операцией, и/или с невозможностью обеспечить отток венозной крови от него). Этой же тактики придерживаются наши коллеги из Университета Хайдельберга в Германии. Такие хирургические решения в этих странах возможны потому, что в них существует мощная система нутритивной поддержки пациентов после одновременной потери желудка и ПЖ. В РФ такой системы нет, поэтому мы стараемся выполнять эти предельно сложные операции в органосберегающем варианте, сохраняя не только селезенку, но и хвост ПЖ, или часть его. Как и при Class 3, который мы описали в предыдущем случае одновременной резекции ЧС и ВБА.
Сохранение органов при радикальных операция по поводу МР РПЖ усложняет и без того сложную хирургию, но стоит того. Во-первых, это значимо улучшает качество послеоперационной жизни, что продлевает саму жизнь за счет возможности получать послеоперационную противоопухолевую терапию. Во-вторых, согласно недавним исследованиям, сохранение селезенки увеличивает выживаемость при раке ПЖ, в-третьих, создает дополнительные возможности для сохранения желудка, а сохранение части ПЖ предотвращает развитие сахарного диабета или смягчает его течение. Важным правилом этих операций является строгий контроль чистоты краев резекции с помощью интраоперационной биопсии.
Для уменьшения времени кислородного голодания ключевых органов, мы используем наш метод ARRBMP – Arterial resection and reconstruction before mobilization of the pancreas, о котором я писал ранее. В данном случае первым этапом мы отделили замещающую правую печеночную артерию (зППА) от опухоли скелетированием (divestment) и убедились, что пережатие левой и средней печеночных артерий не приводит к ишемии левой доли печени.
После этого была пересечена селезеночная артерия и вена на уровне сечения хвоста ПЖ и подтверждено адекватное кровоснабжение селезенки и хвоста ПЖ (как это делается — см нашу статью «Three types of Collateral Arterial Supply…). Следующим этапом резецирован чревный ствол и левая желудочная артерия (ЛЖА) и наложен анастомоз между культей ЧС и дистальным отрезком ЛЖА. Артериальный анастомоз Сослана Дзигасова. Желудок, селезенка и хвост ПЖ сохранили кровоснабжение за счет сохранения кровотока через левую желудочную артерию.(см. КТ-ангиограммы).
Только после этого была удалена опухоль с вовлеченными фрагментами воротной и верхней брыжеечной вен, и здоровые участки вен были сшиты между собой. Для улучшения оттока крови от селезенки резецированная селезеночная вена была сшита конец-в-конец с левой надпочечниковой веной (вариант сплено-портального анастомоза).
После операции при контрольном КТ была выявлена частичная артериальная ишемия II-III сегментов печени (один из вариантов течения событий), которая была излечена консервативно. Наша пациентка восстановилась достаточно быстро, и мы проводили ее домой. Этот случай, как и предыдущий, показывает, что исключительно сложная обширная радикальная хирургия может быть органосохраняющей и безопасной (при строгом соблюдении критериев, описанных в «Three types of Collateral Arterial Supply…).
Screenshot
Screenshot
Screenshot
Screenshot
Screenshot
