R0 -SPLEEN-PRESERVING TOTAL PANCREATECTOMY WITH CELIAC AND SUPERIOR MESENTERIC ARTERIES RESECTION + BREAST RESECTION FOR THE LOCALLY ADVANCED PANCREATIC HEAD AND BODY CANCER (ypT4 ypN0 (0/52) AND BREAST CANCER. FOLFIRINOX 12. Postop breast irradiation.
Два месяца назад мы выписали пациентку 65 лет после этой операции. Это наш тринадцатый случай одновременной резекции верхней брыжеечной артерии и чревного ствола при резекции поджелудочной железы (ПЖ) по поводу местно- распространенного рака (МР РПЖ).
Классификация клиники Mayo при вовлечении в опухоль ЧС и ВБА рекомендует не только удаление ПЖ, но и желудка (обычно, в связи с невозможностью обеспечить отток венозной крови от него). Этой же тактики придерживаются наши коллеги из Университета Хайдельберга в Германии. Такие хирургические решения в этих странах возможны потому, что в них существует мощная система нутритивной поддержки пациентов после одновременной потери желудка и ПЖ. В РФ такой системы нет, поэтому мы стараемся выполнять эти предельно сложные операции в органосберегающем варианте, сохраняя не только селезенку, но и хвост ПЖ, или часть его.
Сохранение органов при радикальных операция по поводу МР РПЖ усложняет и без того сложную хирургию, но стоит того. Во-первых, это значимо улучшает качество послеоперационной жизни, что продлевает саму жизнь за счет возможности получать послеоперационную противоопухолевую терапию. Во-вторых, согласно недавним исследованиям, сохранение селезенки увеличивает выживаемость при раке ПЖ, в-третьих, создает дополнительные возможности для сохранения желудка, а сохранение части ПЖ предотвращает развитие сахарного диабета или смягчает его течение. Важным правилом этих операций является строгий контроль чистоты краев резекции с помощью интраоперационной биопсии.
Для уменьшения времени кислородного голодания ключевых органов, мы используем наш метод ARRBMP – Arterial resection and reconstruction before mobilization of the pancreas, о котором я писал ранее. И в данном случае первым этапом мы выполнили транспозицию резецированной ВБА в аорту на 10 см ниже, а для нового кровоснабжения печени мы использовали аутовенозный протез между правой подвздошной и собственной печеночной артериями. Все артериальные анастомозы Сослана Дзигасова (не попал на фото из-за отпуска). Желудок и селезенка сохранили кровоснабжение за счет левой желудочной артерии – того, что осталось от ЧС (см. КТ-ангиограммы). Только после этого была удалена опухоль с вовлеченными фрагментами вен, и здоровые участки вен были сшиты между собой.
Если у пациента есть одновременно два рака, как в нашем случае, мы, обычно, разделяем операции для каждого из них. Но при МР РПЖ восстановительный период поле операции может быть сложным и длинным, что препятствует проведению противоопухолевой терапии. Именно по этой причине таким пациентам рекомендуется пройти все возможное противоопухолевое лечение до операции, что и было сделано: 12 курсов FOLFIRINOXа и резекция молочной железы перед хирургией ПЖ.
Надо сказать, что наша пациентка восстановилась достаточно быстро и после амбулаторного облучения молочной железы, мы проводили ее домой. Это случай показывает, что исключительно сложная радикальная, симультанная и органосохраняющая хирургия может быть безопасной.
