Restoration of portal/superior mesenteric vein graft patency 3.5 years after extensive prosthetic replacement—performed following pancreatectomy with resection of the celiac trunk and all its branches, with the CA transposition into the common iliac artery for the pancreatic ductal adenocarcinoma. First reported case in the RF.
На фото вы видите счастливую особу, интенсивно работающую в саду разнообразными инструментами (от 8.8. 2026). Это Александра, которой 3,5 года назад после 12 курсов химиотерапии была удалена поджелудочная железа (ПЖ) с резекцией чревного ствола и всех его ветвей, воротной (ВВ) и верхней брыжеечной (ВБВ) вен, и выполнен протяженный divestment (скелетирование) верхней брыжеечной артерии (следующее фото).
Воротная вена (ВВ, v.portae) — крупнейшая вена живота, обеспечивающая ~75% притока крови к печени, несущая к ней бедную кислородом (50% кислорода для печени), но богатую питательными веществами кровь от всего желудочно-кишечного тракта, селезёнки, поджелудочной железы и желчного пузыря. ВВ формируется за счет слияния ВБВ с селезеночной и левой желудочной венами.
ВВ и ВБВ были вовлечена в опухоль на 8-сантиметровом участке, и образовавшийся дефект после их резекции был восстановлен синтетическим протезом. Обширную операцию, удаление ПЖ и реорганизацию кровоснабжения органов (транспозиция чревного ствола в правую подвздошную вену) пациентка перенесла неплохо, без потери энтузиазма, и вернулась к обычной жизни, активно работала в своем любимом саду и участвовала в работе нашего Апанкреатического клуба.
Но, примерно, 1,5 года назад, несмотря на отсутствие рецидива, в брюшной полости стала постоянно накапливаться жидкость, появились отеки, связанные с недостатком белка, и регулярные кровотечения из прямой кишки, которые требовали регулярных переливаний крови и госпитализаций. Причиной оказался тромбоз (закупорка) длинного синтетического протеза ВВ/ВБВ. В этой ситуации доставку кислорода к печени берет на себя печеночная артерия за счет т.н. печёночного артериального буферного ответа (HABR), компенсаторно увеличивая приток крови на 25–60%. Однако, печеночная артерия не может обеспечить доставку питательных веществ к печени, что приводит к снижению продукции белка и дефициту многих других необходимых организму элементов, а высокое давление в венах кишечника приводит к постоянному пропотеванию крови в его просвет.
Повторные операции для замены протеза, или снижения давления в венах кишечника, в таких случаях далеко не всегда дают желаемый результат и являются исключительно рискованными. В нашем случае, просвет протеза был восстановлен посредством установки в его просвет саморасширяющегося стента. Процедура была тщательно спланирована и безупречно выполнена Сергеем Терехиным и Игорем Шрайнером под местной анестезией: «Механическая реканализация, баллонная ангиопластика, стентирование непокрытым нитиноловым стентом ВВ, ВБВ и ПВ-ВБВ протеза».
Через 1,5 месяца наша пациентка находится в отличной физической форме, работает в саду «как папа Карло» (ее слова) от рассвета до заката, кровотечения прекратились, анемия и асцит исчезли, аппетит отличный.
Кстати, некоторые мои коллеги называют операции полного удаления ПЖ калечащими. Глядя на эту особу через почти 4 года после этой операции в значительно более расширенном и сложном варианте, я б не рискнул сказать ей что она калека или инвалид, особенно, когда у нее в руках садовая пила. Опыт показывает, что любая операция может оказаться калечащей, если после нее пациент не получает адекватной помощи.
В дальнейшем, мы предполагаем шире применять описанный малоинвазивный метод для реканализации вовлеченной в опухоль воротной вены перед операциями по поводу погранично-резектабельного и местнораспространенного рака ПЖ, и не только в этих случаях. Это уменьшает кровопотерю и сокращает время ишемии печени во время основной операции, т.е. делает эти сложные вмешательства более безопасными. Реканализация воротной вены выполняется в РФ редко и далеко не везде, и опыт Ильинской больницы будет безусловно полезен нашим пациентам.
Для коллег и интересующихся прикладываю презентацию Сергея Терехина по данному случаю с подробностями и ссылками на более ранние исследования. Реканализация воротной вены
