Как сверхрадикальные операции при местнораспространенном раке поджелудочной железы (МР РПЖ) можно сделать органосохраняющими.
How ultra-radical operations for locally advanced pancreatic cancer can be made organ-preserving.
R0- гПДР + тело + SII-III печени с резекцией чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА, ОПА, ЛПА и ППА, ЛЖА, ПТКА, СТКА, и ЛПВ, ВВ, ЛВВ и ВБВ. Транспозиция ВБА в аорту ниже почечных артерий, правостороннее артериальное общеподвздошно-правопеченочное, левостороннее общеподвздошно-селезеночное протезирование аутовеной. Сплено-ренальный венозный анастомоз. ВВ-ВБВ аллопротезирование.
R0- pancreaticoduodenectomy, pancreatic body resection, SII-III liver segmentectomy with resection of celiac, superior mesenteric, left gastric, right and middle colic, splenic, and both hepatic arteries, portal, superior and inferior mesenteric, splenic, left gastric, and left portal veins. Transposition of the SMA into the lower aorta. Arterial right-sided common iliac-right hepatic and left-sided common iliac-splenic autovein prosthetics. Splenorenal venous anastomosis. PV-SMV alloprosthetics. FOLFIRINOX 12. Method “Arterial resection and reconstruction first, pancreatectomy and vein resection second”.
Около месяца назад мы выписали Катю после сложной резекции поджелудочной железы (ПЖ). Большая протоковая аденокарцинома занимала головку и тело ПЖ, вовлекая чревный ствол, верхнюю брыжеечную, левую желудочную, селезеночную, правую и среднюю толстокишечные и обе печеночные артерии, а также воротную, верхнюю и нижнюю брыжеечные и левые желудочную и воротную вены. После 12 курсов химиотерапии FOLFIRINOX и исследований с помощью КТ, МРТ ПЭТ/КТ, онкомаркеров крови, консилиум пришел к выводу о том, что отдаленных метастазов нет, и возможна радикальная операция. Несмотря на низкую массу тела, Катя была вполне активнf, и ее физический статус был оценен как ECOG 0, Karnoffsky index-90%. Такой объем поражения, как в данном случае, по классификации клиники Mayo соответствует Class 3B, и кроме резекции и реконструкции ЧС и ВБА, предусматривает не только тотальную панкреатэктомию, но и тотальную гастрэктомию (т.е. полное удаление ПЖ и желудка). После того, как при лапароскопии мы еще раз убедились в отсутствии отдаленных метастазов, операция прошла по плану, разработанному заранее. Использовали разработанную нами методику «артериальная резекция и реконструкция сначала, резекция ПЖ и вены потом». Этот метод позволил не только выполнить операцию, но и сохранить органы, которые удаляются при традиционном подходе. Сначала были резецированы и реконструированы проксимальные 5,5 см ВБА, затем через аутовенозный протез кровоснабжение печени было реорганизовано из правой общей подвздошной артерии (в правую печеночную), после чего кровоснабжение селезенки, дистальной части хвоста ПЖ и желудка было реорганизовано через аутовенозный протез, из левой общей подвздошной артерии в селезеночную (см. КТ – ангиографию). Для оттока венозной крови от селезенки был сформирован спленоренальный венозный анастомоз. Вовлечение левой печеночной артерии и левой воротной вены потребовало резекции этих сосудов и удаления 2-го и 3-го сегментов печени. Воротная и верхняя брыжеечные вены были реконструированы синтетическим протезом после их резекции (6 см). Были также резецированы правая и средняя толстокишечные вены, вовлеченные в опухоль, а кровоснабжение тонкой кишки полностью сохранилось за счет Риолановой дуги из нижней брыжеечной артерии (см. КТА). Артериальные анастомозы Сослана Дзигасова. Продолжительность операции 22 часа.
Несмотря на сложность и продолжительность вмешательства, благодаря отличным анестезиологическому обеспечению и реанимационной службе под руководством Сергея Федорова, Катя перенесла операцию хорошо и спустя 20 дней мы ее выписали. Через неделю после выписки случилось кровотечение из язвы гастроэнтероанастомоза, которое было остановлено эндоскопически (Михаил Выборный, Игорь Садиков, Анастасия Пахомова), после чего наша пациентка быстро восстановилась.
Этот случай демонстрирует возможности метода «артериальная резекция и реконструкция сначала, резекция ПЖ и вены потом» не только радикально удалять большие опухоли ПЖ, вовлекающие множество висцеральных сосудов, но и сохранять органы, которые при других методиках удаляются. Сохранение этих органов не только улучшает качество жизни, но делает возможным проведение адъювантной химиотерапии, которая в иных условиях часто невозможна.
Спасибо всем, кто сделал все это возможным. Хирургическая бригада, кроме ранее указанных участников: Алексей Колыгин, Андрей Устименко, Григорий Большаков, Павел Лукьянов, анестезиологи Ваагн Аветисян и Максим Джопуа, операционные сестры Елена Грязнова и Карина Щербинина, сестра -анестезист Колосова О.В.
Лучевая диагностика (в т.ч. прекрасные КТ-ангиограммы) Демченкова А.Ю., Ясакова Е.П., Амяга А.В. Харечко С.Г., Васильев Ф.В., Ахлебинина М.И., Попов П.А.
Огромная благодарность нашему благотворительному фонду, его директору Оксане Хикматулиной и его донорам, которые смогли сделать возможной эту операцию и последующее лечение.
