Как сделать неудалимую опухоль удалимой: работа метода «Сосудистая резекция и реконструкция сначала, удаление опухоли потом».
Making an unresectable tumor resectable: how does the method “Vascular resection and reconstruction first, tumor removal second” work.
Гигантский рецидив забрюшинной злокачественной нейрогенной саркомы, расположенной позади печени и полой вены, вовлекающей поджелудочную железу (ПЖ), правый надпочечник, нижнюю полую, воротную и селезеночную вены, чревный ствол, селезеночную, левую желудочную, правую почечную, общую, собственную, правую и левую печеночные артерии.
Удаление гигантской забрюшинной опухоли. Тотальная спленсохраняющая дуоденопанкреатэктомия с резекцией чревного ствола, общей, собственной, левой и правой печеночных, левой желудочной и селезеночной артерий, резекцией воротной, селезеночной и нижней полой вен. Правостороннее артериальное общеподвздошно-правопеченочное, левостороннее общеподвздошно-селезеночное протезирование аутовеной. Порто- верхнебрыжеечное и кава-кавальное протезирование синтетическими протезами. Правосторонние нефр- и адреналэктомия. Временные мезентерико-портальный и кава-кавальные шунты.
Relapse of retroperitoneal malignant peripheral nerve sheath tumor, located behind the liver and vena cava, invading pancreas, right adrenal, celiac, splenic, left gastric, right renal, common, proper, right and left hepatic arteries, portal and inferior cava veins. 32 x 16 cm.
Tumor removal with pylorus- and spleen-preserving total duodenopancreatectomy, right kidney and adrenalectomy, resection of the celiac, splenic, left gastric, common, proper, left and right hepatic arteries, portal, splenic and inferior cava veins. Right common iliac to right hepatic artery and left common iliac to splenic artery autovenous prostheses. Cava-caval and SMV-PV synthetic prostheses. Temporary SMV-PV and cava-caval shunts.
Недавно мы выписали Инну, нашу 34-летнюю пациентку, после радикального удаления гигантской забрюшинной опухоли. Это был рецидив нейрогенной саркомы (первичное удаление опухоли вместе с левым надпочечником несколько лет назад), который с момента диагностики признавался нерезектабльным во всех федеральных центрах, в которые наша пациентка обращалась. Лекарственное лечение не давало результата, опухоль росла (объем ее превысил объем печени), что приводило к постоянной боли, прогрессирующему обездвиживанию и отсутствию перспектив. Единственный эффективный способ лечения таких опухолей – хирургическое удаление, но опухоль располагалась исключительно неудачно – позади печени и нижней полой вены и кпереди от аорты, вовлекая нижнюю полую и воротные вены, шесть жизненно важных артерий, поджелудочную железу и правый надпочечник. Расположение и распространенность опухоли не давали возможности удалить ее традиционным методом, который предусматривает удаление опухоли вместе с вовлеченными структурами первым этапом, и восстановление этих структур (пересеченных сосудов и органов) вторым этапом. Такой подход не позволяет быстро восстановить кровоснабжение жизненно важных органов, в связи с продолжительным временем, необходимым для удаления сложно расположенной опухоли.
Успешное многолетнее использование метода «Резекция и реконструкция артерий сначала, резекция вены и ПЖ потом» для лечения местнораспространенного рака (МР) ПЖ, привело нас к решению о том, что мы сможем радикально удалить опухоль и в данном случае, расширив границы применения метода до «сосудистой резекции и реконструкции сначала, удаления опухоли потом». И это удалось сделать в полном объеме, хотя было непросто. Опухоль была совершенно неподвижной, в первую очередь потому, что в нее «врезались» вовлеченные ею сосуды, прижимая к позвоночнику, ребрам и аорте. Размер опухоли, ее расположение и этапы операции вы представлены на фото и видео. Первым этапом были сформированы обходные пути артериального кровоснабжения печени соединением правой подвздошной артерии с правой печеночной (левая печеночная резецирована без реконструкции) с помощью аутовены, затем организовано новое кровоснабжение желудка и селезенки, также аутовеной, посредством соединения левой подвздошной артерии с пересеченной селезеночной. Артериальные анастомозы Сослана Дзигасова, анастомоз с печеночной артерией под микроскопом делал нейрохирург Андрей Дубовой. Таким образом удалось сохранить кровоснабжение печени, селезенки и желудка. Опухоль оставалось мало подвижной и после этого, в связи с вовлечением чревного ствола и вен. Были сформированы удлинняющие протезы нижней полой и воротной вен, пересечены сосудистые связи удаляемых органов и чревный ствол, и опухоль была удалена (см.видео). Первоначально, мы планировали аутотрансплантацию правой почки после ее удаления, но отказались от этой идеи в связи с ее малыми размерами и явными признаками воспаления. После удаления венозные протезы были приспособлены к новой анатомии, уменьшением их избыточной длины (этот избыток и позволил удалить опухоль).
Продолжительность хирургии 24 часа, абдоминальный этап 22,5 часа. Хирургическая бригада, кроме ранее указанных участников: Алексей Колыгин, Григорий Большаков, Роман Петров, Демьян Петров (Дмитрий Ахаладзе и Захар Коваленко специально приехали на случай расширения объема, поддержали нас морально), анестезиологи Ваагн Аветисян и Максим Джопуа, операционные сестры Елена Грязнова и Карина Щербинина, анестезисты: Татьяна Гуторова и Кристина Дьячкина. (для этого к нам приехал Дмитрий Ахаладзе), санитарка Дубровская Елена.
Тяжелый послеоперационный период за счет почечной и печеночной недостаточности (последняя проявилась продолжительной гипокоагуляцией), PRES -синдром и пр., 18 дней в отделении интенсивной терапии, но все трудности были преодолены, благодаря действиям наших реаниматологов, во главе с Сергеем Федоровым, эндокринологов Евгении Бублик и Александра Фарманова, хирургов, врачей-госпиталистов, сестер и доброй половины сотрудников нашей больницы, которые приняли участие в нашей пациентке. В результате, спустя две недели после выписки на амбулаторное долечивание она неплохо выглядит. Сейчас, наблюдение, в первую очередь, требуется в связи с отсутствием поджелудочной железы и надпочечников. Адекватная заместительная терапия в этих случаях позволяет человеку полностью адаптироваться к их отсутствию.
Огромная благодарность нашему благотворительному фонду и его донорам, которые смогли сделать возможной эту операцию и последующее лечение.
Лучевая диагностика (в т.ч. прекрасные КТ-ангиограммы) Демченкова А.Ю., Ясакова Е.П., Амяга А.В. Харечко С.Г., Васильев Ф.В., Ахлебинина М.И., Попов П.А.
