Eще один из нескольких случаев транспозиции чревного ствола (ЧС) при резекциях поджелудочной железы (ПЖ), описание которых могут быть полезны HPB хирургам с точки зрения техники, а пациентам – с точки зрения возможностей лечения.
R0-PANCRETODUODENECTOMY ASSOCIATED WITH THE SMV, SMA AND CELIAC TRUNK (CT) RESECTION AND CT TRANSPOSITION INTO THE SMA ORIGIN WITH THE SMA REPLACEMENT USING ROTATED SPLENIC ARTERY,BIINTESTINO-SPLENOPORTAL ANASTOMOSIS FOR LOCALLY ADVANCED PANCREATIC CANCER on the background of non-stentable long-lasting СT stenosis. ypT4N1 (39/3) M0
Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (пПДР) с резекцией верхней брыжеечной вены (ВБВ) и всех ее притоков, кроме двух, верхней брыжеечной артерии (ВБА) и чревного ствола (ЧС) с транспозицией ЧС в место отхождения ВБА и замещением последней ротированной селезеночной артерией (СА), бинтестино- спленопортальный венозный анастомоз по поводу местнораспространенной протоковой аденокарциномы головки ПЖ с вовлечением ВБА и ВБВ на фоне нестентируемого стеноза ЧС.
Три месяца назад мы выписали домой пациента после вышеуказанной операции. Около года назад, 64-летний мужчина, поступил к нам в состоянии выраженного истощения с декомпенсированным стенозом (сужением) 12-перстной кишки, вызванным раком головки ПЖ, врастающим в верхние брыжеечные сосуды. Для восстановления пути прохождения пищи ему был установлен металлический стент (трубка, расширяющая просвет полого органа). Он начал есть и пить, постепенно его состояние значительно улучшилось, он прошел 20 курсов химиотерапии (FOLFIRINOX) и стентирование одной из коронарных артерий в связи с ее сужением. После проведенной лекарственной терапии, обследование (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, СА 19-9) не выявило признаков и подозрений на отдаленные метастазы, и решением онкологического консилиума, было рекомендовано хирургическое лечение. Важной особенностью было то, что также был обнаружен протяженный и выраженный стеноз чревного ствола (ЧС), одной из двух крупных артерий, снабжающих практически все органы брюшной полости. Это сужение было обусловлено (видимо, с рождения) давлением дугообразной связки диафрагмы на ЧС сразу после его отхождения от аорты. ЧС был представлен тонким сосудом, а коллатерали шли от ВБА и проходили через головку поджелудочной железы, опухоль которой вросла в эти сосуды.
Т.е., опухоль головки ПЖ прорастала в одну из жизненно-важных артерий (ВБА), а другая (ЧС) из-за выраженного сужения не могла выполнять свою функцию, т.е. радикальное удаление опухоли должно было сопровождаться сложной двойной артериальной резекцией и реконструкцией обеих артерий, т.к. стентирование ЧС в данных ситуациях невозможно, а рассечение сдавливающей его связки не приводит к восстановлению нормального диаметра. Эта операция была успешно сделана в радикальном объеме, и в ней использовались две разработанные нами методики: 1. arterial resection and reconstruction first, pancreatectomy and vein resection second и 2. pancreas- and spleen-preserving rotation of the splenic artery. Методика в данном случае позволила минимизировать время интраоперационной ишемии печени, кишки и желудка. Артериальные анастомозы Сослана Дзигасова, безупречная анестезия Ваагна Аветисяна. По методике #2 был выделен отрезок селезеночной артерии длиной 8-9 см, по разработанным правилам мы установили, что его пересечение не приведет к ишемии остающейся части ПЖ и селезенки, а затем отделены от опухоли все невовлеченные сосуды, а ВБА выделена выше и ниже места её вовлечения в опухоль. После рассечения дугообразной связки диафрагмы диаметр рубцово-измененного ЧС не изменился, и остался не более 1-2 мм, т.е. неадекватным для обеспечения кровоснабжения органов живота. Мало того, вследствие истончения стенки, из ЧС случилось интенсивное кровотечение из места его отхождения от аорты, которое было остановлено ушиванием и клипированием ЧС. Была резецирована ВБА у места отхождения от аорты, и в это место вшит ЧС. Затем ВБА пересечена дистальнее (ниже) нижнего края опухоли и анастомозирована с ротированной СА (arterial resection and reconstruction first). Следующими этапами выполнена радикальная ПДР, резекция ВБВ со всеми притоками кроме двух и соединение воротной и селезеночной вен с двумя кишечными ветвями (pancreatectomy and vein resection second), а затем реконструкция желудочно-кишечного тракта. Послеоперационный период осложнился стриктурой соединения желчного протока с кишкой, что нередко бывает при опухолях крючковидного отростка и нерасширенных до операции желчных путях). Это осложнение потребовало временного наружно-внутреннего дренирования желчных путей, что и задержало выписку на некоторое время. На фото – наш пациент через 3 месяца после операции, в хорошей форме, в день проведения второго курса адъювантной химиотерапии и встречи Апанкреатического клуба, про которую я напишу позже. Признаков диабета нет, т.е. хвост ПЖ работает.
Спасибо радиологам, представившим показательные изображения этого случая: Демченковой А.Ю, Амяге А.В., Харечко С.Г., Ахлебининой М.И., Ясаковой Е.П. Рисунки Веры Аткарской
