Это не первые наши случаи, но звезды сошлись так, что за короткий промежуток времени по поводу рака толстой кишки у нас были оперированы три пациентки 83,88 и 91 года, все по срочным показаниям, и у всех хирургия оказалась сложнее обычной.
R0-Правосторонняя гемиколэктомия. Холецистэктомия. Лимфодиссекция D3. Лимфодиссекция гепатодуоденальной связки и парааортальная. DS.Рак восходящей ободочной кишки. уpT4N1M1. После 6 курсов химиотерапии;
R0- Правосторонняя гемиколэктомия. Правосторонняя тубоовариоэктомия. Лимфодиссекция D3. Резекция передней брюшной стенки, лимфодиссекция по ходу правых общих и наружных подвздошных сосудов. DS. Рак восходящей ободочной кишки, pT4N2M1. Врастание в переднюю брюшную стенку. Поражение правых подвздошных лимфоузлов. Анемия тяжелой степени.;
R0-Субтотальная левосторонняя колэктомия. Резекция двух участков тонкой кишки. Лимфодиссекция D3. Резекция верхней брыжеечной вены и средней толстокишечной артерии. Холецистэктомия. Два энтеро-энтероанастомоза. Реверсия правой половины толстой кишки с трансверзоректоанастомозом. DS. Рак поперечной ободочной кишки c врастанием в сигмовидную и тонкую кишки, в верхнюю и нижнюю брыжеечную вены, pT4N2M0. Дивертикулез нисходящей оболочной кишки. Анемия тяжелой степени.
В одном наблюдении при поступлении, во время подготовки к операции и после нее серьезной проблемой были когнитивные нарушения, проявлявшиеся нежеланием сотрудничать, пить, есть и, вообще, жить. В одном случае операции предшествовала эффективная химиотерапия, которую наша больная встретила и перенесла с пониманием ее необходимости, естественно, под контролем наших медицинских онкологов. Самая сложная операция досталась самой старшей из этой команды. Все прошли без хирургических осложнений, хотя и не без трудностей. И все оставили впечатление не только своим жизнелюбием, но и демонстрацией эффективности возможностей комплексной медицинской помощи таким больным.
Известно, что пациенты так называемого «старческого возраста», т.е. старше 75 лет, нередко тихо умирают, постепенно сокращая количество съедаемой пищи и выпиваемой жидкости, даже не имея серьезных сопутствующих заболеваний. Кормить и поить их насильно невозможно, особенно если появляются, т.н. «старческие» когнитивные нарушения*. Если же у такого человека возникают жизнеугрожающие заболевания, то лечить его исключительно трудно, в первую очередь, из-за нежелания выполнять рекомендации и сотрудничать с кем бы то ни было: с мед персоналом, с другими незнакомыми людьми и даже с близкими. В случае удалимого рака какого-либо органа, хирургия является единственной возможной опцией лечения, применение комбинированного лечения исключительно трудная задача. Проблема усугубляется, когда требуется срочная или экстренная операция и нет достаточного времени на подготовку пациента для компенсации метаболических нарушений. Даже после успешной операции, опаснейшим и очень частым осложнением у этих пациентов является психоз (делириозное состояние), частота которого строго пропорциональна возрасту: в 75 лет – это 75%, в 90 – 90%. Психоз не позволяет активизировать пациента и предотвратить тяжелые легочные и некоторые другие осложнения. Важнейшим компонентом его профилактики и лечения является постоянное присутствие близких и положительные эмоции, с эти связанные. Если такой пациент после операции не может перейти на питание через рот в достаточном объеме, то ему рекомендуется наложение временной (до восстановления самостоятельного питания через рот) питающей гастростомы, что и было сделано в одном из наших случаев. Ни в одном из описанных случаев не произошло ухудшения психического состояния, в первую очередь, из-за постоянного присутствия близких как в палате, так и в реанимации. Наоборот, пациентка, поступившая к нам с когнитивными нарушениями, значительно улучшила свой психологический статус и с удовольствием взаимодействовала с нами и родственниками.
Лечение таких пациентов непростая задача, требующая совместных согласованных действий всей больницы: врачей разных специальностей: хирургов, анестезиологов, реаниматологов, госпиталистов, психотерапевтов, психологов, реабилитологов, гастроэнетрологов, нутрициологов, кардиологов и многих других. Сестры и санитарки – исключительно важные люди в этой системе, именно они доносят лечение, внимание и сочувствие до этих больных.
Неожиданной помощью стал контакт между нашими леди – все заметили, что эффект как физической, так и психологической реабилитации за счет этого значительно усилился.
Учитывая эффект проведенного лечения, по мнению наших медицинских онкологов, во всех трех случаях состояние пациентов позволяет думать о продолжении противоопухолевой терапии для закрепления эффекта хирургического лечения.
Честно говоря, как ветеран государственной медицины, не знаю, где еще, кроме Ильинской больницы можно систематически видеть таких пациентов.
Хирурги: Егоров В.И., Дзигасов С.О., Ким П.П., Колыгин А.В., Петров Р.В., Выборный М.И., Большаков Г.В. Реанимация и анестезиология: Федоров С.А. с коллективом. Лучевая диагностика: Попов П.А., Малахова Д.А., Харечко С., Демченкова А.Ю., Амяга А.В.
*Из Вики. Когнитивные нарушения — это снижение памяти, умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой). Когнитивными (познавательными) функциями называются наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации; обработка и анализ информации; запоминание и хранение; обмен информацией, построение и осуществление программы действий. Когнитивные нарушения являются полиэтиологическими состояниями: причинами их могут быть большое количество различных по этиологии и патогенезу заболеваний (неврологических, психических и т. п. расстройств).
