Недавно ко мне обратился представитель пациентской организации с просьбой прокомментировать случай лечения в известной зарубежной клинике. Знакомство с выпиской повергло меня в изумление, и я встретился с родственниками пациентки, чтобы узнать подробности. Они такие: Пациентка 60 лет, находилась в университетской клинике с 25 ноября по 7 декабря 2019 года с диагнозом рак головки поджелудочной железы (ПЖ) (окончательно: pT2 pN2 (5/36) M1 (hep), L1,V1, Pn1, G3 после тотальной дуоденопанкреатэктомии (полное удаление ПЖ) и атипичной резекция VIII сегмента печени.
Еще в России была обнаружена протоковая аденокарцинома головки ПЖ с метастазом в печени. Родственники написали в известную университетскую германскую клинику и быстро получили приглашение на операцию. В клинике повторно сделали КТ и подтвердили диагноз – рак головки поджелудочной железы с метастазом в печень, и исключительно высоким уровнем онкомаркера СА 19-9 – 4300 ед/мл (без желтухи). Судя по рассказу родственников, сопровождавших пациента, никакие другие опции, кроме операции, с ними не обсуждались, тем более, с участием других специалистов. Участие в клинических исследованиях также не предполагалось и не предлагалось. Со слов сопровождающих, «нам было сказано в амбулатории профессора, что сначала нужно делать операцию. Профессор объяснил, что, если метастаз в печени будет один, то будет выполнена резекция поджелудочной железы и удаление метастаза. А если их будет больше, тогда вместо удаления опухоли потребуется химиотерапия.» В результате, была выполнена тотальная дуоденопанкреатэктомия и резекция 8 сегмента печени, видимо, с сохранением селезенки (это неясно из выписки). Пациентка была выписана домой с рекомендациями провести 12 курсов химиотерапии по схеме FOLFIRINOX. В связи с диареей и трудностями компенсации сахарного диабета, химиотерапию удалось начать только через 11 недель, при уровне СА 19-9 277 Ед/мл. Провести удалось только 6 курсов в связи с выраженной токсичностью, диареей и нестабильностью сахарного диабета. СА 19-9 снизился до нормы, но ненадолго, с середины 2020 года отмечался его неуклонный рост, и в настоящее время имеется рецидив опухоли в воротах печени, ее отсевы по брюшине и механическая желтуха, потребовавшая дренирования желчных путей.
Учитывая то, что пациент не участвовал в клинических исследованиях, этот случай вызывает массу вопросов. Согласно рекомендациям всех стран (в т.ч. американской NCCN и немецких рекомендаций по лечению рака ПЖ в www.leitlinienprogramm-oncologie.de) на 2019 -2021 гг., радикальная операция не показана при метастатической протоковой аденокарциноме ПЖ, тем более с таким высоким уровнем СА 19-9. Согласно современным представлениям и опыту многих (в т.ч. немецких) клиник мира, возможность выполнения такой операции может появиться только после неоадъювантного (предоперационного) химио- или химиолучевого лечения, при сохранении олигометастатического статуса (один или два метастаза, не увеличивающихся в процессе химио(лучевой)терапии) и значимом снижении уровня СА 19-9, и только при информировании пациента об эксклюзивности такого подхода. Выполнение операции, которая была сделана в нашем случае, является прямым нарушением национальных рекомендаций, рекомендаций любой другой страны по лечению рака ПЖ, и даже принципов лечения этой болезни. При этом, со слов сопровождающих лиц, ни пациенту, ни родственникам, не было объяснено, что основным методом лечения таких больных является химиотерапия, а операция может выполняться только в особых случаях. Наоборот, информация представлялась так, как будто удаление опухоли– это первостепенная задача. Альтернативные варианты вообще не обсуждались, про консилиумы и про возможность задать вопросы другим специалистам никто не упоминал.
Из литературы и опыта известно, что пациенты без поджелудочной железы, с неустойчивым стулом, склонностью к плохо контролируемому обезвоживанию и большим колебаниям сахара, гораздо хуже переносят химиотерапию, чем люди с поджелудочной железой, и даже ее частью. Т.е., пациент мог получить полный курс химиотерапии, если бы ПЖ была сохранена. Другими словами, удаление ПЖ в данной ситуации могло внести серьезный негативный вклад в переносимость химиотерапии, эффективность лечения и продолжительность жизни. Именно поэтому, рекомендации запрещают радикальные операции у пациентов с отдаленными метастазами рака ПЖ, основным (и обычно, единственным) методом лечения которых является химиотерапия.
В то же время, на сайте клиники написано по-русски и на других языках, что «пациенты из Германии и других стран мира проходят лечение в соответствии с ВЫСОЧАЙШИМИ МЕЖДУНАРОДНЫМИ СТАНДАРТАМИ. … пациенты и их проблемы регулярно рассматриваются на профессиональных онкологических консилиумах. Актуальные медицинские стандарты применяются и развиваются в соответствии со спецификой показаний… …Неоадъювантная терапия (химиотерапия перед операцией, иногда в комбинации с облучением) часто позволяет провести операцию, даже если опухоль активно прогрессирует».
Зная хирургов немецких университетских клиник как профессионалов высокого уровня, я не могу понять, как такой случай мог произойти. Возможно этому есть объяснения, но я их пока не вижу. Опуская вопросы об отсутствии консилиумов и обещанном клиникой мультидисциплинарном подходе, хотелось бы узнать следующее:
- На операции другие метастазы в печени исключили с помощью интраоперационного УЗИ. Почему для этого нужно было делать операцию, когда наличие других метастазов, и не только в печени, могло быть исключено или подтверждено с помощью неинвазивных методов, например МРТ и/или ПЭТ/КТ?
- Почему на операции не были исследованы забрюшинные узлы вдоль аорты и нижней полой вены, а в них тоже могли быть метастазы, и это могло предотвратить ненужную операцию?
- Почему при расположении опухоли в головке ПЖ, вместо операции Whipple было выполнено полное удаление поджелудочной железы. Это случилось запланированно, или вследствие непредвиденных обстоятельств?
- Почему гигантские показатели онкомаркера СА 19-9 не стали препятствием для операции, несмотря на то, что клиника «в курсе новейших научных разработок», которые к тому моменту в один голос говорили о том, что операция не показана?
- Почему были столь радикально нарушены рекомендации по лечению диссеминированного рака ПЖ?
- Почему ни пациенту, ни сопровождавшим ее родственникам, не было объяснено, что основным методом лечения таких больных является химиотерапия, а хирургия может выполняться только в особых случаях.
- Возможно ли такое игнорирование рекомендаций при лечении немецких граждан? Если да, то при каких условиях?
Если у вас есть объяснения этого случая или сведения о подобных случаях, поделитесь, пожалуйста, и давайте это обсудим. Жду с нетерпением.
PS. Фамилию переводчика не стал замазывать. Человек не тем занимается.
