Что делать, когда длительная химиотерапия местнораспространенного рака поджелудочной железы, оставаясь токсичной, становится малоэффективной и бессмысленной? Сегодня, рекомендации, еще не так давно трактовавшие эти опухоли как нерезектабельные, дают таким пациентам шанс для удаления рака, потерявшего чувствительность к химиотерапии, и надежду на улучшение результатов лечения.
Протоковая аденокарцинома хвоста, тела и перешейка поджелудочной железы G2, c инвазией чревного ствола (ЧС), общей печеночной (ОПА), гастродуоденальной (ГДА), левой желудочной артерий (ЛЖА), воротной (ВВ) и верхней брыжеечной вен (ВБВ), усT4NхM0, yp T4 N2(45/4, прямое прорастание), Pn1, V1, A1, L0, R0. Незначительный ответ на 14 курсов неоадъювантной химиотерапии FOLFIRINOXом — Tumor Regression Score 3 (mRyan R, CAP Protocol). Клиническая смерть и сердечно-легочная реанимация (СЛР) после 4 курса химиотерапии вследствие анафилактического шока и успешная.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия с резекцией чревного ствола, общей печеночной, левой желудочной и гастродуоденальной артерий, резекцией воротной и верхней брыжеечной вен. Левоcторонняя адреналэктомия. Спленэктомия. Лимфодиссекция D3. Артериальное общеподвздошно (справа) — собственнопеченочное протезирование аутовеной. Целиако — правожелудочно-сальниковый артериальный анастомоз. Порто- верхнебрыжеечный венозный анастомоз.
Ductal adenocarcinoma of the pancreatic tail, body and neck, G2 with invasion of CA, CHA, GDA, LGA, PV and SMV, усT4NхM0, yp T4 N2(48/4), Pn1,L0, V1, A1, R0. Weak/not defined treatment response after FOLFIRINOX (14) – TRS 3 (mRyan R, CAP Protocol). Ciinical death and CPR for anaphylaxis after 4th course of Cht.
Total pylorus-preserving duodenopancreatectomy + СА, СНA, GDA, LGA and SMV resection, CA-right gastroepiploic arterial anastomosis, right common iliac artery to proper hepatic artery autovenous prosthesis. Porto-superior mesenteric venous anastomosis. Left adrenalectomy. Splenectomy. D3 lymphnode dissection.
Около полутора месяцев назад мы выписали пациентку 53 лет после вышеуказанной операции. При первичном обследовании опухоль без отдаленных метастазов была обнаружена более полугода назад. Согласно рекомендациям, при местнораспространенном раке ПЖ, была назначена предоперационная химиотерапия по схеме FOLFIRINOX.
После 14-ти курсов, опухоль уменьшилась незначительно уменьшилась в размерах, сохранялось вовлечение всех вышеуказанных артерий. КТ, МРТ и ПЭТ/КТ не выявили отдаленных метастазов. Онкомаркер СА 19-9 за это время снизился с 1304 до 106 Ед/мл. Локализация опухоли преимущественно в теле ПЖ в других условиях позволила бы выполнить дистальную резекцию ПЖ с резекцией ЧС, но, в данном случае, ГДА отходила от ЧС и опухоль по ОПА распространялась до перешейка и головки ПЖ. ЛЖА была полностью обтурирована опухолью, и желудок кровоснабжался гипертрофированной правой желудочно-сальниковой артерией (ПЖСА) и аркадой малой кривизны от правой желудочной артерии. В связи с возможностью проведения лучевой терапии и радиохирургии в данном случае, этот вопрос не однажды и интенсивно обсуждался со специалистами на консилиумах в Ильинской больнице совместно с радиотерапевтом Н. Салимом из EMC. Принимая во внимание то, что резектабельность опухоли, определяемая с помощью КТ, МРТ или ПЭТ/КТ после неоадъювантного лечения местнораспространенных и погранично-резектабельных опухолей, ненадежна (NCCN, PANC-A), отсутствие прогрессирования во время и после неоадъюванта, отличный физически статус (ECOG 0), в соответствии с рекомендациями NCCN, PANC 5, пациентке были предложены две опции продолжения лечения: радиохирургия (SBRT в гипофракционном режиме) и попытка выполнения радикальной (R0) панкреатэктомии с резекцией вовлеченных в опухоль артерий и вен. Особую сложность в данной ситуации представляло сохранение кровоснабжения желудка, поскольку на аркаду малой кривизны надежда была маленькая, а диаметр ПЖСА, несмотря на гипертрофию, был чуть больше 3-х мм. Пациент выбрал хирургию, и операцию удалось выполнить в радикальном объеме, сохранив кровоснабжение оставшихся органов (артериальные анастомозы Сослана Дзигасова). Послеоперационный период затянулся из-за гастростаза (DGE III), но в остальном, прошел без осложнений. В настоящее время физический статус ECOG 0. Планируем адъювантную химиотерапию.
Лучевая диагностика: Попов П.А., Амосова Е.Л. (сравнительные КТА), Кондратьев Е.В., Рыкова С.Ю., Амяга А.В., Чабан А.С.
