Рак головки-перешейка поджелудочной железы с вовлечением верхних брыжеечных сосудов. Окклюзия верхней брыжеечной вены и всех ее притоков. К чему должен быть готов хирург и пациент, и какие события могут произойти. Вариант 2. Усиленный.
Около месяца назад мы выписали пациента 63 лет через 17 дней после Тотальной пилоросохраняющей дуоденопанкреатэктомии с сохранением селезенки, резекциии корня брыжейки тонкой кишки, резекциии селезеночной и верхней брыжеечной артерии (ВБА) со сплено-верхнебрыжеечным анастомозом с дистальным отрезком ВБА, резекциии верхней брыжеечной вены (ВБВ) и всех ее притоков, с анастомозом ВБВ с 1-ой тонкокишечной веной (аутотрансплантация тонкой кишки). усT4NхM0, yp T4 N2(48/4), Pn1, V1, A1, L0, R0. Незначительный ответ на 14 курсов неоадъювантной химиотерапии FOLFIRINOXом — Tumor Regression Score 3 (mRyan R, CAP Protocol).
Ductal adenocarcinoma of the pancreatic head and body, G2, with invasion of the duodenum, peripancreatic soft tissue, invasion and occlusion of the SMA and SMV (with all its tributaries). Weak/not defined treatment response after FOLFIRINOX (14) – TRS 3 (mRyan R, CAP Protocol).
Total pylorus- and spleen-preserving duodenopancreatectomy + SMA and SMV (with all the tributaries) resection, resection of the root of mesentery and splenic artery, spleno-SMA anastomosis, SMV-1-st mesenteric vein anastomosis (intestinal autoTx) усT4NхM0, yp T4 N2(48/4), Pn1,L0, V1, A1, R0.
При первичном КТ была выявлена протоковая аденокарцинома крючковидного отростка головки ПЖ с прорастанием 12-перстной кишки и циркулярным контактом с ВБА и ВБВ на протяжении более 4-5 ти см без отдаленных метастазов. Согласно рекомендациям, при местнораспространенном раке ПЖ, была назначена предоперационная химиотерапия по схеме FOLFIRINOX. После 14-ти курсов, опухоль уменьшилась в размерах, но сохранялся циркулярный контакт с ВБА на протяжении около 4 см и с ВБВ почти на всем её протяжении, с вовлечением и окклюзией всех ее притоков. При этом варикозных вен не было обнаружено. КТ, МРТ и ПЭТ/КТ не выявили отдаленных метастазов. Онкомаркер СА 19-9 за это время снизился с 211 до 23 Ед/мл. Возможности лучевой терапии в этом случае (и обычно, при такой локализации поражения) ограничены в связи с вовлечением такого критического органа, как 12-перстная кишка. Ситуация интенсивно и неоднократно обсуждалась на онконсилиумах, с пациентом, его женой и дочерью. Принимая во внимание то, что резектабельность опухоли, определяемая с помощью КТ, МРТ или ПЭТ/КТ после неоадъювантного лечения местнораспространенных и погранично-резектабельных опухолей, ненадежна (NCCN, PANC-A), отсутствие прогрессирования во время и после неоадъювантной химиотерапии, отличный физически статус (ECOG 0), в соответствии с рекомендациями NCCN, PANC 5, было решено предпринять попытку выполнения радикальной (R0) резекции ПЖ с резекцией вовлеченных в опухоль артерий и вен. Операцию удалось выполнить в радикальном объеме, тело и хвост железы были удалены в связи с хрупкостью их паренхимы и высоким риском недостаточности панкреатоэнтероанастомоза. Селезеночная артерия была резецирована,а ее проксимальная часть реверсирована и анастомозирована с дистальной непораженной частью ВБА (артериальный анастомоз Сослана Дзигасова). Единственным венозным притоком, подходящим для анастомозирования со стволом ВБВ, была 1-ая тонкокишечная вена (окклюзированная, но без вовлечения в опухоль). Селезенка и селезеночная вена были сохранены, артериальный кровоток в селезенку обеспечили коллатерали из левой желудочной артерии. Послеоперационный период без осложнений. Дополнительную неделю пациент провел с женой, которая помогала ему учиться жить без ПЖ, и оказалась исключительно способной в этом вопросе. И, вообще, очень нам помогла и помогает.
Лучевая диагностика: Попов П.А., Амосова Е.Л., Кондратьев Е.В., Рыкова С.Ю., Амяга А.В., Чабан А.С.
