Рак головки поджелудочной железы + циркулярный контакт с верхней брыжеечной артерией. К чему должен быть готов хирург и пациент, и какие экзотические события могут произойти. Вариант 1. Лайт.
Whipple +body + SMA skeletonization for the Uncinate cancer + circular contact with the SMA after FOLFIRINOX (6). Pseudothrombosis of the SMA, усT4NхM0, yp T3N1(37/2), Pn1, V0, R0.
Около месяца назад мы выписали пациента 43 лет из Казахстана через 15 дней после пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции (ПДР), удаления тела поджелудочной железы (ПЖ) и двустороннего скелетирования верхней брыжеечной артерии (ВБА). усT4NхM0, yp T3N1(37/2), Pn1, V0, R0, частичный ответ на проведенную терапию — Tumor Regression Score 2 (mRyan R, CAP Protocol).
При первичном КТ была выявлена протоковая аденокарцинома крючковидного отростка головки ПЖ с прорастанием 12-перстной кишки и циркулярным контактом с ВБА на протяжении более 3-х см без отдаленных метастазов. Как и полагается рекомендациями при местнораспространенном раке ПЖ, была назначена предоперационная химиотерапия по схеме FOLFIRINOX. После 6-ти курсов (последние два пациент перенес с большим трудом и отказывался от продолжения), опухоль немного уменьшилась в размерах, но сохранялся контакт с ВБА около 230° на протяжении около 2,5 см и контакт с воротной веной, преимущественно по задним стенкам сосудов. КТ, МРТ и ПЭТ/КТ не выявили отдаленных метастазов. На онкомаркер СА 19-9 мы не могли рассчитывать в принятии решения, т.к. пациент оказался нонсекретором. Возможности лучевой терапии в нашем случае (и обычно, при такой локализации поражения) ограничены в связи с вовлечением такого критического органа, как 12-перстная кишка. Ситуация обсуждена дважды на онконсилиуме, а затем неоднократно с пациентом и его женой. Принимая во внимание то, что резектабельность опухоли, определяемая с помощью КТ, МРТ или ПЭТ/КТ после неоадъювантного лечения местнораспространенных и погранично-резектабельных опухолей, ненадежна (NCCN, PANC-A), отсутствие прогрессирования во время и после неоадъювантной химиотерапии, отличный физически статус (ECOG 0) в соответствии с рекомендациями NCCN, PANC 5, было решено предпринять попытку выполнения радикальной операции. На операции подтвердился почти циркулярный интимный контакт опухоли с ВБА. Последняя была скелетирована на протяжении 8- 9 см с обеих сторон, и для более тщательной ревизии задней поверхности, артерия была пережата на 9 минут и развернута на 180°: признаков прорастания адвентиции (наружной оболочки артерии) не обнаружено, что подтвердила срочная биопсия из трех мест прилежащей к артерии ткани. Вовлечение верхней брыжеечной вены было минимальным, и краевая резекция ее оказалась вполне радикальной. Учитывая полученные операционные и гистологические данные, от резекции ВБА решено отказаться. Выполнена ПДР и лимфодиссекция D3 (в связи с высоким риском вовлечения лимфоузлов 14 группы, характерного для данной локализации опухоли, что и подтвердила биопсия). Отмечено, что остающаяся часть поджелудочной железы имеет хрупкую структуру, представляющую высокий риск недостаточности при формировании соединения с тонкой кишкой (панкреатоэнтероанастомоз). По этой причине мы использовали методику панкреатоэнтероанастомоза MUST с наружной панкреатикостомой. На фоне неосложненного течения, в связи с предполагаемым высоким риском недостаточности этого соединения, на 3 сутки после операции было сделано КТ брюшной полости, на котором при отсутствии каких- либо проблем в брюшной полости, обнаружена картина тромбоза ВБА и хорошо развитой Риолановой дуги. В дальнейшем послеоперационный период протекал без проблем, за исключением кратковременной лимфореи. Отпуская пациента, мы повторили КТ, и, к нашему удивлению, обнаружили проходимую ВБА. Это приятное, но экзотическое событие вызвало крайнее удивление всех участников лечебно-диагностического процесса, включая нашего сосудистого хирурга Сослана Дзигасова, поскольку реканализация артерий настолько редка, что никогда не случается. Что это было, осталось для нас загадкой, но, возможно, кто-то из коллег поделится опытом таких явлений. Следующий кейс посложнее. Ожидайте.
Лучевая диагностика: Попов П.А., Амосова Е.Л., Кондратьев Е.В., Рыкова С.Ю., Амяга А.В., Чабан А.С.
