Эдуард разрешил нам описать его историю и привести фото и видеоматериалы.
В течение 4-х лет Эдуард , 53 года, начал и продолжал катастрофически быстро набирать вес. Когда он достиг 155 кг, он решился на бариатрическую операцию: уменьшение размеров желудка и выключение части тонкой кишки (Билиопанкреатическое шунтирование и продольная резекция желудка 02.2017). После бариатрической операции — Катастрофическое ухудшение состояния • Каждый час (!) выпивал стакан воды со 100г сахара, чтобы не потерять сознание • Почти перестал вставать, госпитализирован в реанимацию. Появилась полинейропатия – нарушение чувствительности и движений в пальцах рук и ног. Это не было похоже на снижение сахара крови после еды, которое часто бывает после бариатрических операций (постпрандиальная инкретиновая гипогликемия).
Тогда пациенту была сделана КТ брюшной полости и обнаружена злокачественная инсулинома головки поджелудочной железы. Инсулинома – опухоль, постоянно вырабатывающая инсулин, что приводит к значительному и постоянному снижению глюкозы крови, что чревато потерей клеток мозга, инвалидностью и смертью. Для того, чтобы предотвратить это, пациент вынужден постоянно есть калорийную пищу (даже ночью по будильнику). И это абсолютные показание к операции. Но в связи с тяжестью пациента выполнять ее отказались в ряде известных клиник и федеральных центров.
Считается, что для выполнения такой операции функциональный статус пациента должен быть не ниже ECOG 1 (ECOG и шкала Карновского — классификации физического состояния пациента). Т.е. до операции больной, как минимум, должен быть физически активен, способен ухаживать за собой и выполнять легкую работу. При ECOG 3 пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования (30- 40% по шкале Карновского), при ECOG 4 – не встает с постели, постоянно нуждается в помощи и уходе. Для пациентов , которые не встают с постели или являются полными инвалидами возможности оперативного лечения не оговорены ни международными, ни отечественными рекомендациями и обычно функциональный статус ECOG ≥2 является противопоказанием к операции. При отсутствии рандомизированных контролируемых исследований, причиной такой практики являются сообщения о том, что при ECOG 2 — 4 выживаемость в течение года в 2 раза меньше, чем при ECOG 0-1 При ECOG 3 — 4 55% больных умирает в течение 90 дней после операции (Wen-Chi Chou To Operate or Not: Prediction of 3-Month Postoperative Mortality in Geriatric Cancer Patients Journal of Cancer 2016, Vol. 7)
НО, у некоторых пациентов нет других шансов, кроме операции, в каком бы состоянии они не находились
Таким образом, Диагноз: Злокачественная инсулинома головки поджелудочной железы cT2N1M0. Состояние после билиопанкреатического шунтирования и резекции желудка. Функциональный статус ECOG 3-4
Операция: Расширенная панкреатодуоденальная резекция. Реконструкция желудочно-кишечного тракта.
Основные проблемы 1. Ожирение внутренних органов, хрупкость тканей, глубина раны
2. Жировая инфильтрация поджелудочной железы – рискованный панкреатоэнтероанастомоз 3. Необходимость расширенной лимфодиссекции в связи с поражением лимфоузлов
4. Аберрантная артериальная анатомия (замещающая правая печеночная артерия от верхней брыжеечной)
5. Контроль гликемии во время операции
Послеоперационный период без значимых осложнений. Хотя периферическая нейропатия сохраняется, но со значительной положительной динамикой. Снижение веса до 86 кг. Активен. Живет нормальной жизнью
Выводы
• Успешные резекции ПЖ при инсулиноме возможны даже при низком и очень низком функциональном статусе при том, что возможности абляции опухолей ПЖ сегодня ограничены и небезопасны
• Надежный панкреатодигестивный анастомоз – важный фактор успеха при резекции ПЖ. MUST –technique.
• При ECOG ≥ 2 для обоснования операции важна дополнительная стратификация рисков (P-POSSUM, CCI)
• Ожирение и судорожный синдром могут быть признаками гипогликемии
• Обследование пациентов перед бариатрическими вмешательствами должно исключать инсулиному
• Ранняя диагностика и операция снижают риск малигнизации и диссеминации болезни
• Мультидисциплинарный подход — основа успешного лечения инсулином
