Внимание! Это будет лонгрид. Слабонервных прошу не беспокоиться.
Уважаемые дамы и господа,
На XXIII cъезде онкологов РФ я получил книжку «Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии» и особенно детально ознакомился с главой «Практические рекомендации по лекарственному лечению рака поджелудочной железы (ПЖ)». Обращает на себя внимание большое количество неточностей, влияющих на тактику. Это ОПАСНО ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, и сегодня в России это опасно ДЛЯ ВРАЧЕЙ. Посылаю вам для обсуждения и для участия в коррекции свои наблюдения. Буду благодарен всем, кто обнаружит дополнительные проблемы и примет участие в их решении. Ваш Егоров.
I. Классификация и определение стадии
1. RUSSCO 2019: «Т4 – распространение опухоли на чревный ствол, верхнюю брыжеечную или общую печеночную артерию».
Важным указанием, и это станет ясно из дальнейшего, должно быть указание на то, что для фактора Т4 в 8 редакции TNM (в отличие от 7 редакции) исключен термин «нерезектабельный». Его заменил термин «местнораспространенный».
2. RUSSCO 2019: «К регионарным лимфоузлам для рака тела и хвоста ПЖ относятся лимфоузлы вдоль общей печеночной, чревной и селезеночной артерий, ворот селезенки, а также забрюшинные и латеральные аортальные лимфоузлы».
Важным упоминанием, мы полагаем, должно быть указание на то, что в 8 редакции TNM (в отличие от 7 редакции) забрюшинные и латеральные аортальные лимфоузлы для рака тела и хвоста ПЖ определяются как регионарные, а в 7 редакции они считались отдаленными. Это очень важное обновление, которое может остаться незамеченным и тем самым привести к неверным тактическим и стратегическим решениям: например, назначению паллиативной терапии вместо неоадъювантной , отказу от хирургии или неадекватной хирургической лимфодиссекции.
II. Диагностика
1. RUSSCO 2019: «Морфологическое исследование основа диагноза»… «Хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения».
1. Согласно рекомендациям NCCN и ESMO, базирующихся на данных многочисленных доказательных исследований и утвержденных наиболее авторитетными онкологическими институтами мира, для рака ПЖ «морфологический диагноз не требуется до операции, но необходим перед назначением неоадъювантной терапии или при местнораспространенной или метастатической опухоли. … неинформативная или негативная гисто(цито)логия не должны быть поводом для отказа от резекции, если рак ПЖ обоснован иными объективными методами». Полагаем, что рекомендации RUSSCO должны быть изменены соответствующим образом, или должны быть представлены аргументы в пользу сохранения рекомендаций, отличных от таковых для остального мира. Надо отметить, что рекомендация брать рискованную в плане развития осложнений биопсию для подтверждения диагноза при резектабельных опухолях ПЖ кочует из одной книжки RUSSCO в другую из года в год и продолжает, вводя врачей в заблуждение и представляя опасность для пациентов.
1а. Говоря о гистологическом исследовании необходимо подчеркнуть исключительную важность обязательного выполнения срочной интраоперационной биопсии среза поджелудочной железы и околососудистых тканей (при конверсионных операциях), поскольку это влияет на тактику.
2. RUSSCO 2019: «В случае риска осложнений, связанных с биопсией при планировании гистологического исследования, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую).»
Толстоигольная биопсия ПЖ всегда представляет высокий риск осложнений в виде панкреатита и кровотечений, что может отсрочить или даже отменить операцию, поэтому NCCN и ESMO обсуждают тонкоигольную биопсию (в первую очередь под контролем эндоУЗИ), как предпочтительный метод подтверждения рака ПЖ. Это также верно и для РФ. По крайней мере, нет доказательств обратного.
2. RUSSCO 2019: «В план обследования должны быть включены:
…..УЗИ органов брюшной полости…»
«При наличии показаний рекомендованы следующие методы обследования:
КТ, МРТ,
ПЭТ/КТ для оценки первичной распространенности при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции или при планировании ЛТ
Определение СА-19-9
Определение мутации BRCA 1 и 2»
Рак ПЖ относится к тем нечастым заболеваниям, диагноз которого ставится при КТ или МРТ с высокой точностью, если делается по нужному протоколу. И одно из этих исследований (обычно 4-хфазное КТ с внутривенным контрастированием) является обязательными, а не выполняемыми «при наличии рекомендаций». Обязательное УЗИ брюшной полости при этом становится абсолютно бессмысленным в связи с низкой точностью, по сравнению с КТ и МРТ.
В наших рекомендациях отсутствует важнейший момент стратификации пациентов на больных с высоким и низким риском метастазирования, и связанное с этим разделение тактики на диагностическом этапе. Это разделение при резектабельном раке ПЖ включает выявление лимфогенных метастазов при КТ и МРТ, местное распространение опухоли и уровень СА-19-9. Это и может быть основанием для неоадъюванта. Так и надо написать, чтобы была ясность. Т.е. контрастное КТ или МРТ, а также СА 19-9 крови являются обязательными исследованиями, а не рекомендуемыми «при наличии показаний». Они показаны во всех случаях первичной диагностики.
Вообще не оговаривается оценка результатов обследования после неоадъюванта и критерии возможности хирургического лечения или отказа от нее, в то время как NCCN конкретно разбирает этот вопрос.
В рекомендациях RUSSCO не сообщается о том, что будучи точными для диагностики заболевания и определения резектабельности рака ПЖ до начала лечения, все методы визуализации становятся ненадежными после неоадъювантной терапии, и что это влияет на решение о возможности и необходимости хирургической ревизии (#11, NCCN, PANC-A. page 2).
RUSSCO 2019 рекомендует определение мутаций BRCA 1и 2 при наличии показаний. Почему «за боротом» оказалось тестирование на микросателлитную нестабильность, ALK, NRG1, NTRK, ROS1,BRAF, KRAS, PALB 2, внеклеточную ДНК при недоступности ткани опухоли и прочее.
2.1. Лечение неметастатического рака ПЖ
Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака ПЖ. RUSSCO 2019 , стр.459
Изобилует большим количеством ошибок, влияющих на тактику
В названии таблицы нет важнейшего указания на то, что она предназначена для оценки резектабельности при первичной диагностике опухоли (до начала какой -либо терапии)
Использованные в таблице термины «вовлечение» и «опухолевая инфильтрация» по отношению к сосуду заведомо неверны, поскольку являются патогистологическими и предполагают распространение опухоли на стенку сосуда, в то время как оценка резектабельности производится по данным КТ или МРТ, поэтому NCCN,ESMO и национальные рекомендации других стран используют термин «контакт» опухоли и «протяженность контакта опухоли с сосудом в градусах окружности». Необходимо иметь в виду, что точность определения вовлечение сосуда в опухоль по данным КТ и МРТ при первичной диагностике находится в пределах 75-89%, а после неоадъювантной терапии – 45-65%, что делает такую оценку ненадежной для определения резектабельности (#11, NCCN, PANC-A. page 2)
RUSSCO 2019, Таблица 2, стр.459. Заявление о том, что «изолированное вовлечение сегмента вены без инвазии верхней брыжеечной артерии является редкостью…» является абсолютно ошибочным и несоответствующим ни одной классификации и ни одному исследованию и должно быть исправлено на адекватное.
RUSSCO 2019, Таблица 2, стр.459. Заявление о том, что опухоль нерезектабельна , если имеется «опухолевая инфильтрация и отсутствие технических возможностей для реконструкции из-за распространения [опухоли] на чревный ствол на уровне отхождения селезеночной и левой желудочной артерии или на проксимальный отдел чревного ствола» не соответствует действительности, поскольку не учитывает вариантную анатомию целиако-мезентериального бассейна (например Michels IX), о чем говорится в рекомендациях NCCN и ESMO.
RUSSCO 2019, Таблица 2, стр.459. Заявление о том, что опухоль нерезектабельна, если имеется «полная окклюзия верхней брыжеечной/воротной вены и отсутствие перспектив реконструкции» должно быть как то связано с опухолью, как это сделано в NCCN: «Невозможность реконструкции ВВ/ВБВ в связи с вовлечением в опухоль или окклюзией (опухолевым или обычным тромбом)».
Под Таблицей 2 указано, что в ней использованы «Критерии клиники MD Anderson». Кроме исключительно неудачного, с ошибками, влияющими на тактику, перевода, составителям RUSSCO 2019 важно объяснить потребителям этих рекомендаций, почему вместо критериев NCCN были выбраны именно критерии MD Anderson 2017 года (Copyright 2017 The University of Texas MD Anderson Cancer Center Department of Clinical Effectiveness V5 Approved by the Executive Committee of the Medical Staff on 05/30/2017), т.к. этот онкологический центр является одним из 28 формирующих консенсусные рекомендации NCCN, где учтены и исправлены многие вышеуказанные недоразумения. Тем более, что в аннотации к своим критериям составители из MD Anderson сразу указывают на то, что «этот практический алгоритм был специально разработан для MD Anderson с использованием мультидисциплинарного подхода и, принимая во внимание обстоятельства специфичные для MD Anderson, включая следующее: специфическую для MD Anderson популяцию пациентов, структуру и службы MD Anderson и клиническую информацию MD Anderson. Более того, этот алгоритм не должен замещать независимое профессиональное или медицинское суждение врача или другого медработника» (Pancreatic Adenocarcinoma. This practice algorithm has been specifically developed for MD Anderson using a multidisciplinary approach and taking into consideration circumstances particular to MD Anderson, including the following: MD Anderson’s specific patient population; MD Anderson’s services and structure; and MD Anderson’s clinical information. Moreover, this algorithm is not intended to replace the independent medical or professional judgment of physicians or other health care providers. This algorithm should not be used to treat pregnant women.)
Кроме того, в MD Anderson стандартной схемой неоадъюванта является химиолучевая терапия, а в клинике Mayo, Rochester (тоже участника NCCN) стандартом неоадъюванта является химиотерапия, как в России. Непонятно, почему в RUSSCO 2019 вошли критерии MD Anderson.
При этом в RUSSCO 2019 нет упоминания о рестадировании после неоадъювантной химиотерапии, как это рекомендуется MD Anderson, NCCN и ESMO.
В заявлении RUSSCO 2019, стр.459 о том, «при резектабельном РПЖ рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения или предоперационной химиотерапии. Предоперационная ХТ длительностью 3-6 мес. является предпочтительным вариантом лечения» первая часть требует уточнения в связи с отсутствием стратификации больных в рекомендациях: кому сначала хирургия?, а вторая часть о предпочтительном варианте не имеет доказательств. И то и другое должно быть исправлено должным образом, поскольку влияет на тактику, т.е. на судьбу российских больных и врачей.
Для погранично резектабельных опухолей стратификация должна разделять пациентов на группы: BR-A (основанная только на анатомических критериях), BR-B (основанная только на биологических критериях), BR-C (основанная только на критериях физического статуса) или BR-AB, BR-BC, BR-AC, BR- ABC (основанной на комбинация критериев), поскольку это определяет тактику. «International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017, Pancreatology 18 (2018) 2-11
RUSSCO 2019, стр.459 «При погранично резектабельном раке необходимо проведение предоперационной химиотерапии с последующей оценкой результатов. При отсутствии отрицательной динамики (неясно, что имеется в виду: только данные визуализации или что-то ещё) рекомендуется выполнение операции. В отдельных случаях, при высоком риске нерадикальной операции возможно проведение предоперационной лучевой терапии. (Важно указать каковы критерии направления на ЛТ) … При нерезектабельном раке рекомендовано проведение индукционной терапии (продолжительность?) с последующей повторной оценкой резектабельности. Рис 1.»
Обратите внимание на оксюморон в последнем предложении: рекомендуется оценка резектабельности нерезектабельного рака. Поскольку множество ретроспективных исследований к настоящему времени показало, что первично нерезектабельный (по определению) рак ПЖ может быть радикально удален после химиотерапии, термин «нерезектабельный» во всех классификациях, кроме RUSSCO к настоящему времени заменен на «местнораспространенный». Это не только позволяет избежать использования противоположных по смыслу понятий в одном предложении, но избавляет рекомендации от двусмысленности и объясняет возможность применения как венозных, так и артериальных резекций для достижения резекции R0 после неоадъювантной терапии(NCCN, PANC 2,3,7).
Во избежание разночтений необходимо четко представить критерии определения резектабельности для первично резектабельных, первично погранично резектабельных и первично местнораспространенных опухолей, что и сделано в NCCN (PANC-C 1,2)
В связи с частым употребление в RUSSCO 2019, важно дать определение термину «индукционная терапия» для солидных опухолей, и чем она отличается от неоадъювантной. Не всем, включая меня, это ясно.
Рисунок 1. требует коррекции поскольку противоречит тексту рекомендаций : при возможности выполнения радикальной операции (т.е. при резектабельной и погранично резектабельной опухоли) рекомендуется только операция;
На конференции RUSSCO ЖКТ в апреле этого года мы обсуждали возможность проведения SBRT как definitive treatment при погранично резектабельном и местнораспространенном раке ПЖ, и даже ставился вопрос о возможности замены хирургии конформным облучением: речь шла о абляционной методике SBRT Кристофера Крэйна. Из рекомендаций неясно, имеет ли это продолжение, или не рекомендуется для широкого использования.
Жду ответа. Спасибо.
