Как мы это делаем. Простой, быстрый и надежный панкреатоэнтероанастомоз.
(Pull-through M- with locking U-sutures and internal STent one-layer invaginated end-to-end Pancreaticojejunostomy (MUST).
Егоров В.И., Петров Р.В.
Последние 120 панкреатоэнтероанастомозов после панкреатодуоденальных резекций мы сформировали нижеописанным методом и удовлетворены результатами его применения. По сравнению с предыдущим 9-летним периодом применения анастомоза типа Cattell-Warren было достигнуто значительное снижение количества клинически значимых панкреатических фистул. Здесь мы приводим описание метода и видео.
Этап 1. Пересечение тощей кишки, предшествующее удалению панкреатодуоденального комплекса, производится монополярным коагулятором. Линия пересечения кишки начинается в области брыжеечного края в 1 см от последнего питающего сосуда в направлении к свободному краю, смещаясь на 1-1,5 см по диагонали для адаптации диаметра кишки и среза железы. Ру-петля проводится позадиободочно через «окно» в мезоколон.
Железа пересекалась ультразвуковыми ножницами. Культя ПЖ мобилизовывалась на протяжении 3 см от ретропанкреатической клетчатки, селезеночной артерии и вены. В области среза визуализировался главный панкреатический проток. В него вводился термопластичный пластиковый стент (желудочный зонд для новорожденных 4 Ch/Fr «Аpexmed International B.V.», Нидерланды) на глубину 5-10 см и фиксировался полипропиленовой нитью 5/0 к стенке протока. Справа и слева от протока на паренхиму накладывались гемостатические швы на срез железы (Рис 1.) Если визуализация главного панкреатического протока после пересечения железы ультразвуковым скальпелем была затруднена, мы прибегали к повторному срезу железы обычным скальпелем. После гемостаза во всех случаях проток дренирован стентом наружным диаметром 1,2 мм. В последнее время нередко с гемостатической целью мы также накладываем гемостатическую пластину (Тахокомб) на поверхность среза железы.
Этап 2. В области брыжеечного края в 1 см от края кишки нитью PDS 3/0 накладывался серозно-мышечный-подслизистый шов. Затем прошивалось нижнее ребро поджелудочной железы в 3 см от среза, глубина стежка на железе не менее 1 см. Шов завязывался. Короткая нить срезалась. Отступив 0,5 см от завязанного узла, делался вкол иглой непрерывной нити в стенку кишки в 1 см от ее пересеченного края, глубиной 1 см с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоя. Затем игла непрерывной нити выпрямлялась двумя зажимами перед первым транспаренхиматозным проведением. После вкола со стороны дорзальной поверхности в 3 см от среза игла проходила строго вертикально через паренхиму железы и оказывалась на вентральной поверхности. Повторный вкол со стороны вентральной поверхности осуществлялся с этой же стороны от главного панкреатического протока в 3-4 мм от точки предыдущего выкола. В образовавшуюся на вентральной поверхности органа петлю непрерывной нити проводилась двухигольная атравматическая нить PDS 3/0. После извлечения иглы со стороны дорзальной поверхности железы вновь прошивалась стенка кишки серозно-мышечно-подслизистым швом, отступив 0,5 см от предыдущего стежка. Игла проводилась транспаренхиматозно с другой стороны от ГПП на расстоянии 3 см от среза, а затем игла транспаренхиматозно возвращалась назад, образуя петлю на вентральной поверхности, в которую проводился фрагмент ранее упомянутой двухигольной нити. Вновь стенка кишки захватывалась иглой ранее описанным образом. Нить снова проводилась транспаренхиматозно через ПЖ на расстоянии 3 см от среза, затем прошивала стенку кишки и завязывалась, завершая наложение непрерывного транспаренхиматозного М-образного шва на заднюю губу анастомоза. При этом через вершины «М» была проведена U-образная двухигольная нить, которая впоследствии будет дополнительно затягивать М-образный шов, «герметизируя» анастомоз (рис.2)
Стент из ГПП проводился в просвет тонкой кишки и иглами двухигольной нити U-образного шва, прошивалась передняя стенка тонкой кишки в 1 см от края с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоя. По верхнему и нижнему углам анастомоза вокруг узлов непрерывного шва накладывались П-образные швы на кишку и края поджелудочной железы (захват железы не менее 1 см) таким образом, чтобы при их завязывании узел располагался на кишке (Рис. 4а).
Выполнялась инвагинация фрагмента культи поджелудочной железы в просвет кишки. (Рис. 4б) Затягивание и фиксация U-образного шва и приводила к дополнительному натяжению М-образного шва, а завязывание П-образных швов завершало инвагинацию. Для герметизации соустья накладывались П – образные швы справа и слева от завязанного узла U-образного шва. (Рис.5)
Остальные этапы выполнялись традиционно с формированием на этой же Ру петле непрерывного или узлового однорядного гепатикоеюноанастомоза и гастроэнтероанастомоза. Операция завершалась позиционированием плоских мягких микроперфорированных дренажей Джексона-Пратта под и над панкреатоеюноанастомозом с целью контроля амилазы в первые 1-3-7 дни, а в случае развития панкреатической фистулы, поддержания проходимости дренажа промыванием. Во время операции осуществлялась стандартная антибактериальная профилактика (ценфтриаксон 1г и метрогил 500 мг за 30 мин до разреза внутривенно), которая переходила в терапию в случае предшествующего холангита или стентирования желчного дерева. Всем пациентам формировалась ниппельная нутритивная энтеростома на 20 см ниже гастроэнтероанастомоза: катетер 6-8 Fr вводился через точечное отверстие в тощую кишку на 20 см ниже гастроэнтероанастомоза. Отверстие в кишке фиксировалось по периферии к передней брюшной стенке.
Введение глюкозо-электролитных смесей начиналось через 12 часов после операции, многокомпонентные питательные смеси вводились в энтеростому через 24 часа после операции. Назогастральный зонд удалялся перед экстубацией и вновь устанавливался в случае необходимости при возникновении проблем с эвакуацией. Протоколы определения панкреатической фистулы (ISGPF), гастростаза (DGE), пострезекционного кровотечения (PPH) применялись рутинно. Активизация (вставание с постели и ходьба) начинались через 16 часов после экстубации.
Профилактика эмболических осложнений проводилась стандартными дозировками эноксапарина натрия. Профилактика развития панкреатической фистулы подкожным введением раствора октреотида (200 мкг за 1 час до операции и в послеоперационном периоде в дозе 100 мкг х 3 раза в день в течение 5-7 дней) проводилась только в случаях «высокого риска» несостоятельности ПЭ анастомоза: при неизмененной, мягкой или хрупкой ПЖ с узким (до 3 мм) протоком. Важным мы считали ограничение введения жидкости: во время и после операции положительный водный баланс должен быть не более 500 мл.
NB: Стент из ГПП должен выстоять на 1,5 -2 см не более. На видео – он длиннее.
Транспаренхиматозное прошивание железы, особенно мягкой, имеет свои особенности, не описанные выше, поскольку культя железы может быть широкой, плоской или иметь неправильную форму. Если Вам понравится техника, и Вы решите её применять, лучше приехать к нам и посмотреть на нюансы этапов.
