Егоров В. И. Экстирпация культи поджелудочной железы и тотальная дуоденопанкреатэктомия в профилактике и лечении осложнений резекции поджелудочной железы «Анналы хирургической гепатологии 2014», 2, стр. 9-13

Егоров Вячеслав Иванович — доктор мед. наук, зам. главного врача по онкологии Городской клинической больницы №14 им. В.Г. Короленко, профессор кафедры хирургии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова., Городская клиническая больница №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения г. Москвы; ГБОУВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова ” Минздрава России, v.egorov61@gmail.com, 107014, Москва, ул. Стромынка, 7, Российская Федерация

Профилактика развития и лечение панкреатической послеоперационной фистулы, или несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, являются серьезной и до сих пор актуальной проблемой. Дискуссия о том, какой метод выбрать для этого, продолжается. В обзоре обсуждается эффективность и целесообразность экстирпации культи поджелудочной железы и тотальной дуоденопанкреатэктомии в лечении и профилактике осложнений после резекций поджелудочной железы.

Ключевые слова:
резекция поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, тотальная дуоденопанкреатэктомия, экстирпация культи поджелудочной железы, панкреатическая фистула, недостаточность панкреатодигестивного анастомоза, pancreatic resection, pancreatodoudenectomy, total duodenopancreatectomy, pancreatic stump extirpation, pancreatic fistula, pancreatico-digestive anastomosis failure

Extirpation of Pancreatic Stump and Total Duodenopancreatectomy for Prevention and Treatment of Complications after Pancreatic Surgery
Egorov V. I.

Egorov Viacheslav Ivanovich — Doct. of Med. Sci., Head of Surgical Oncology Department of V.G. Korolenko Municipal Clinical Hospital No 14, professor of Chair of Surgery, Institute of Postgraduate Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, V.G. Korolenko Municipal Clinical Hospital No 14, Department of Health, Moscow; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, v.egorov61@gmail.com, 7, Stromynka Str., 107014 Moscow, Russia

Prevention and management of postoperative pancreatic fistula or pancreatico-digestive anastomosis failure still remains a major problem. There is an ongoing dispute in relation to the choice of treatment. This review article discusses advisability and effectiveness of pancreatic stump extirpation and total duodenopancreatectomy in prevention and management of postoperative complications after pancreatic resection.

 

 

Панкреатическая послеоперационная фистула (ППФ), или несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (ПДА), – самое частое осложнение резекций поджелудочной железы, возникающее в специализированных отделениях с частотой до 30% [1]. Более 4/5 панкреатических фистул после проксимальных, центральных  и дистальных резекций излечиваются консервативно, либо  с использованием современных интервенционных методов. Больные не умирают собственно от ППФ, но опасность их заключается в том, что истечение панкреатического сока в окружающее пространство может в 1,5-15% случаев приводить к аррозивным кровотечениям из магистральных перипанкреатических артерий (реже вен) и/или к развитию распространенного перитонита (1-2%), при которых летальность достигает 14-64% [2-9].

Именно аррозии перипанкреатических артерий на фоне ППФ или внутрибрюшных абсцессов являются основной причиной смерти после резекций поджелудочной железы. Чаще аррозии сосудов возникают после проксимальных резекций, когда панкреатический сок активируется одновременно с ним истекающей желчью. По этой причине внутрибрюшные и внутрипросветные кровотечения встречаются значительно реже после дистальных и центральных резекций. Для предотвращения этого осложнения предлагались различные меры: использование для ПДА желудка вместо кишки,  биологические покрытия анастомозов, применение аналогов соматостатина и многочисленные модификации ПДА, однако преимущества ни одного из этих методов не были доказаны [10-23] .

Релапаротомия после ПДР по поводу ППФ – это часто операция отчаяния, последний шанс на спасение больного, который обычно в этот момент находится в критическом состоянии после профузного кровотечения или на фоне распространенного перитонита. При этом предполагается, что операция будет сопровождаться как минимум разобщением панкреатоэнтероанастомоза, риском повреждения билиодигестивного сосустья и массивной кровопотерей в случае удаления культи ПЖ. Во всех таких случаях перед хирургом стоит серьезная проблема выбора: удалять оставшуюся железу или нет. Преимуществами оставления культи ПЖ являются простота, короткое время операции , меньшая кровопотеря и сохранение эндокринной функции железы [24]. Релапаротомия может быть закончена дренированием зоны несостоятельности ПДА, наружным дренированием панкреатического протока, стентированием («bridge stenting» [25]) или окклюзией его фибринным клеем и ушиванием культи ПЖ [26]. Недостатком сохранения культи является высокий риск сохранения ППФ, повторного кровотечения и некупируемой инфекции, что фатально для этих пациентов. Удаление культи значимо снижает эти риски, но несет в себе проблемы нестабильного диабета с его осложнениями [27-29], хотя недавними исследованиями было показано, что качество жизни пациентов после тотальной панкреатэктомии не отличается от такового при диабете другой этиологии.

Smith CD и др. (1992) сообщили о том, что с 1964 по 1988гг. в Mayo Clinic, Rochester, США, было выполнено 178 (38%) релапаротомий после 479 ПДР, из них 11 больным произведена экстирпация культи ПЖ по поводу перитонита (9) и интраабдоминального кровотечения (2) с летальностью 64%. Все эти вмешательства были предприняты у крайне тяжелых больных, как последняя возможность спасения жизни [9].

Farley DR и др. (1996) из Хайдельбергского университета в г. Манхайм (Германия) сообщили о 15 экстирпаций культи ПЖ по поводу перитонита (8), кровотечения (1) и панкеронекроза(7). Все операции сопровождались выраженными техническими трудностями и кровопотерей: среднее время операции составило 2,7 часа, средняя кровопотеря – 1897 мл. Уровень осложнений и летальности составил, соответственно, 41% и 24% [30]. Авторы обоих исследований пришли к выводу, что экстирпация культи ПЖ требуется редко, но при возникновении показаний ее своевременное выполнение позволяет снизить летальность.

Gueroult S. и др.  (2004) из Université Pierre et Marie Curie, Paris, Франция,  рассматривая исходы экстирпации культи ПЖ у 8 больных с перитонитом  (при летальности 37,5%), приходят к выводу о том, что в случае перитонита на фоне ППФ, адекватная санация брюшной полости и контроль инфекции может быть достигнут только после экстирпации культи ПЖ [31].

Tamijmarane A.  И др. (2006) из Queen Elizabeth Hospital, Edgbaston, Birmingham, Великобритания, анализируя 25 наблюдений экстирпации культи по поводу перитонита (n=12), кровотечения (n=5) и их сочетания (n=8), заключают, что, несмотря на высокий уровень осложнений и летальности(48%),  экстирпация культи ПЖ должна применяться для лечения осложнений резекций ПЖ [32] .

В сообщении Balzano G.  И др. (2013) из San Raffaele Scientific Institute, Milan, Италия [33],  сравнивались две группы больных, перенесших релапаротомию  после ПДР в связи с поздним кровотечением (n = 19) и перитонитом (n = 12). В 17 случаях культя ПЖ была сохранена, а в 14 – удалена вместе с селезенкой.  Летальность (27,8%), кровопотеря и необходимость в компонентах крови не отличались при сравнении групп. После экстирпации культи ПЖ релапаротомии требовались значительно реже (7% vs 59%, P < 0.01), а время пребывания в реанимации было короче  (P= 0.058). Среди 11 последних пациентов, перенесших экстирпацию куьти умер только 1. В 7 случаях после экстирпации культи проводилась аутотрансплантация островковых клеток для уменьшения метаболических эффектов ТДПЭ. В заключении авторы склоняются к экстирпации культи как к предпочтительному методу лечения ППФ, осложненных кровотечением и/или перитонитом.

С течением времени становилось ясно, что критическим фактором является не экстирпация ПЖ, а время ее выполнения: чем раньше делалась операция, тем чаще пациенты выживали, а опоздание грозило смертью. Естественно, что идеально было бы предвидеть эту ситуацию и делать ТДПЭ сразу вместо ПДР, и этому был посвящен ряд исследований.

Факторами, предрасполагающими к несостоятельности ПДА являются жировая инфильтрациия поджелудочной железы (ПЖ), «сочная», мягкая железа без признаков фиброза, нерасширенный панкреатический проток, массивная интраоперационная кровопотеря и мультивисцеральные резекции [11,19,34,35].

M.S. Janot et al., к 2010г. выполнили 63 тотальных дуоденопанкератэктомий (ТДПЭ), из них у 18 пациентов ТДПЭ (28.6%) была выполнена в связи с техническими проблемами при наложении панкреатикоеюноанастомоза и у 15 (23.8%) пациентов выполнена экстирпация культи железы в связи с развившимися послеоперационными осложнениями после панкреатодуоденальных резекций (ПДР). Общее количество пациентов с вынужденной технически обусловленной первичной ТДПЭ и экстирпацией культи ПЖ в послеоперационном периоде составило 52.4% от всех ТДПЭ выполненных в клинике за 4 года. «Техническим» показанием к выполнению вмешательства была мягкая, рыхлая паренхимы железы, обычно на фоне жировой инфильтрации, неспособная удерживать швы. Обращает на себя внимание тот факт, что у 13 пациентов этой группы была протоковая аденокарцинома малых размеров (T1 и Т2), и у двух – рак терминального отдела холедоха T2. По всей вероятности, именно малыми размерами опухоли объяснялось отсутствие параканкрозных склеротических изменений железы, с сохранением рыхлой ее текстуры, что и привело к невозможности безопасного формирования соустья. Показаниями к экстирпации железы после проксимальных или дистальных резекций органа были недостаточность панкреатикоеюноанастомоза или культи железы с развитием профузного аррозивного кровотечения (8), в двух – панкреонекроз культи железы с развитием перитонита, в двух – несостоятельность билиодигестивного анастомоза; у 3 пациентов показаниями к ТДПЭ явились перфорация двенадцатиперстной кишки при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ), профузное кровотечение из распадающейся опухоли двенадцатиперстной кишки и кровотечение в просвет гигантской постнекротической кисты. Необходимо отметить, что в группе пациентов, которым ТДПЭ выполнялась ввиду технических проблем, послеоперационной летальности не было, в то время как среди пациентов, перенесших ТДПЭ в связи с послеоперационными осложнениями, летальность составила 47% [1].

Опыт клиник с большим потоком профильных больных показывает, что при совокупности факторов риска несостоятельности анастомоза или технических проблемах при его формировании, хирург интраоперационно может принять решение о выполнении первичной «профилактической» тотальной панкреатэктомии. В случае развития аррозивного кровотечения или перитонита при неэффективности консервативной терапии и методов интервенционной радиологии  альтернативы ТДПЭ может не быть [13,14, 34,35, 36, 37,38].

К 2009 году, наибольшее количество ТДПЭ было выполнено в университетской клинике Хайдельберга (Германия). С 2001 по 2006 годы было сделано 147 таких операций; из них, в 23 (15,6%) случаях экстирпация культи железы была произведена по жизненным показаниям в послеоперационном периоде после резекций железы в связи панкреонекрозом ее культи и/или недостаточностью ПДА [37]. ТДПЭ составили 10% всех резекций при злокачественных заболеваниях ПЖ, из них около 15% были выполнены «по техническим соображениям», либо вследствие ППФ. Такое количество экстирпаций ПЖ в этом «высокопоточном» хирургическом отделении, а также данные других авторов, заставляют пересмотреть место ТДПЭ в хирургии ПЖ, с учетом того, что именно профессор M.W. Buchler восемью годами раньше считал, что «…панкреатоэнтероанастомоз может быть очень надежным, если накладывается опытным хирургом – панкреатологом» [35].

Основными показаниями к выполнению 57 ТДПЭ в университетской клинике г. Мюнхена (Германия) были внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли главного панкератического протока (md-IPMN), а также хрупкая структура железы, препятствовавшая наложению безопасного панкреатодигестивного анастомоза [39].

Данные представленные в литературе, персональное общение с зарубежными коллегами и мой личный опыт убеждают меня в том, что послеоперационные аррозивные кровотечения — это то, чего хирург – панкреатолог должен бояться в первую очередь. Наблюдая фатальные последствия неадекватной оценки вероятности этого осложнения, а также хорошее качество жизни больных после тотальной дуоденопанкреатэктомии, я сегодня искренне полагаю, что при наличии «хрупкой» поджелудочной железы, ее выраженной жировой инфильтрации, при сомнениях в надежности ПДА, а также при необходимости артериальной резекции во время резекции ПЖ (чаще при больших нейроэндокринных или солидно-псевдопапиллярных опухолях [40]) хирург может и должен решаться на тотальную дуоденопанкреатэктомию. Именно это и есть эффективная профилактика арозивного послеоперационного кровотечения.

Если же кровотечение случилось, и кровопотеря большая, а методы  интервенционной радиологии неэффективны или недоступны, единственным шансом для больного является ТДПЭ. При этом фактор времени имеет большое значение, и задержка с операцией может быть фатальной. Необходимо иметь в виду два обстоятельства: 1. спустя 10-12 дней после ПДР при наличии ППФ экстирпация культи будет исключительно трудным и «кровавым» вмешательством из-за выраженного воспалительного инфильтрата и 2. надежда на чудо и наблюдение после остановившегося внутрибрюшного кровотечения после ПДР, осложненной ППФ,  практически всегда заканчивается смертью больного.

Таким образом, ТДПЭ или экстирпация культи ПЖ может быть эффективным и часто единственным методом лечения при трудностях в процессе формирования соустья с высоким риском развития его несостоятельности или неэффективности консервативного лечения послеоперационных аррозивных кровотечений и/или перитонита после резекций поджелудочной железы. Наряду с другими, своевременное и обоснованное применение ТДПЭ является важным методом снижения уровня осложнений и летальности после резекций поджелудочной железы [30].

Список литературы

1. Janot M.S., Belyaev O., Kersting S.,  Chromik A.M., Seelig M. H., Sulberg D., Mittelkotter U, Uhl W. H. Indications and Early Outcomes for Total Pancreatectomy at a High-Volume Pancreas Center. Clinical Study.  HPB Surgery Volume 2010. Article ID 686702, 8 pages  doi:10.1155/2010/686702
2. Choi JJ, Choi H, Shin DS, Song IS, Bae JS. Risk factors for the pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy.Korean J Hepato Pancreat Surg 2005; 9: 225-232
3. Sanjay P, Fawzi A, Fulke JL, Kulli C, Tait IS, Zealley IA, Polignano FM Late Post Pancreatectomy Haemorrhage. Risk Factors and Modern Management JOP. J Pancreas (Online) 2010 May 5; 11(3):220-225.
   1. Lee HG, Heo JS, Choi SH, Choi DW Management of bleeding from pseudoaneurysms following Pancreaticoduodenectomy World J Gastroenterol 2010 March 14; 16(10): 1239-1244
   2. De Castro SM, Busch OR, Gouma DJ. Management of bleeding and leakage after pancreatic surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 847-864
   3. Koukoutsis I, Bellagamba R, Morris-Stiff G, Wickremesekera S, Coldham C, Wigmore SJ, Mayer AD, Mirza DF, Buckels JA, Bramhall SR. Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy: risk factors and the importance of sentinel bleed. Dig Surg 2006; 23: 224-228
   4. Rumstadt B, Schwab M, Korth P, Samman M, Trede M. Hemorrhage after pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998; 227: 236-241
   5. Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Козлов А.В., Попов С.А., Шаповал С.В., Гуло А.С. Рентгеноэндоваскулярная остановка артериального кровотечения после обширных хирургических вмешательств по поводу рака поджелудочной железы.  Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 2012. 1.24-308
   6. Smith CD, Sarr MG, vanHeerden JA. Completion pancreatectomy following pancreaticoduodenectomy: clinical experience. World J Surg. 1992 ;16(3):521-4.
      1. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. Critical analysis of a large series of pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy. Arch Surg. 2006 Jun;141(6):574-9; discussion pp. 579-80.
      2. Ball CG, Howard TJ.Does the type of pancreaticojejunostomy after Whipple alter the leak rate? Adv Surg. 2010;44:131-48.
      3. Benzoni E, Zompicchiatti A, Saccomano E, Lorenzin D, Baccarani U, Adani G, Noce L, Uzzau A, Cedolini C, Bresadola F, Intini S. Postoperative complications linked to pancreaticoduodenectomy. An analysis of pancreatic stump management. J Gastrointestin Liver Dis. 2008 Mar;17(1):43-7.
      4. Buchler M, Friess H, Klempa I, et al. Role of octreotide in the prevention of postoperative Postoperative complications following pancreatic resection. Am J Surg. 1992;163:125-131.
      5. Friess H, Beger HG, Sulkowski U, et al. Randomized controlled multicentre study of the prevention of complications by octreotide in patients undergoing surgery for chronic pancreatitis [published correction appears in Br J Surg. 1996;83:126]. Br J Surg. 1995;82:1270-1273
      6. Kazanjian KK, Hines OJ, Eibl G, Reber HA. Management of pancreatic fistulas after pancreaticoduodenectomy: results in 437 consecutive patients. Arch Surg. 2005 Sep;140(9):849-54; discussion 854-6.
      7. Lai EC, Lau SH, Lau WY.Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a comprehensive review. Arch Surg. 2009 Nov;144(11):1074-80.
      8. Lillemoe KD, Cameron JL, Kim MP, et al. Does fibrin glue sealant decrease the rate of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy? results of a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg. 2004;8:766-774.
      9. Lowy AM, Lee JE, Pisters PW, et al. Prospective, randomized trial of octreotide to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for malignant disease. Ann Surg. 1997;226:632-641.
      10. Ramacciato G, Mercantini P, Petrucciani N, Nigri GR, Kazemi A, Muroni M, Del Gaudio M, Balesh A, Cescon M, Cucchetti A, Ravaioli M. Risk factors of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a collective review. Am Surg. 2011 Mar;77(3):257-69.
      11. Sarr MG; Pancreatic Surgery Group. The potent somatostatin analogue vapreotide does not decrease pancreas-specific complications after elective pancreatectomy: a prospective, multicenter, double-blinded, randomized, placebocontrolled trial. J Am Coll Surg. 2003;196:556-565
      12. Suc B, Msika S, Fingerhut A, et al. Temporary fibrin glue occlusion of the main pancreatic duct in the prevention of intra-abdominal complications after pancreatic resection: prospective randomized trial. Ann Surg. 2003;237:57-65.
      13. Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, et al. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg. 1995;222:580-588.
      14. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Does prophylactic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy? results of a prospective randomized placebo-controlled trial. Ann Surg.2000;232:419-429.
      15. Dellaportas D, Tympa A, Nastos C, Psychogiou V, Karakatsanis A, Polydorou A et al. (2010) An ongoing dispute in the management of severe pancreatic fistula: pancreatospleenectomy or not? World J Gastrointest Surg 2:381–384
      16. Kent TS, Callery MP, Vollmer CM Jr. (2010) The bridge stent technique for salvage of pancreaticojejunal anastomotic dehiscence. HPB 12:577–582
      17. De Castro SM, Busch OR, van Gulik TM, Obertop H, Gouma DJ. (2005) Incidence and management of pancreatic leakage after pancreatoduodenectomy. Br J Surg 92:1117–1123
      18. Billings BJ, Christein JD, Harmsen WS, Harrington JR, Chari ST, Que FG et al. (2005) Quality-of-life after total pancreatectomy: is it really that bad on long-term follow-up? J Gastrointest Surg 9:1059–1066
      19. Kahl S, Malfertheiner P. (2004) Exocrine and endocrine pancreatic insufficiency after pancreatic surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 18:947–955
      20. Jethwa P, Sodergren M, Lala A, Webber J, Buckels JA, Bramhall SR et al. (2006) Diabetic control after total pancreatectomy. Dig Liver Dis 38:415–419.
      21. Farley DR, Schwall G, Trede M.Completion pancreatectomy for surgical complications after pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 1996,83(2):176-9.
      22. Gueroult S, Parc Y, Duron F, Paye F, Parc R. Completion pancreatectomy for postoperative peritonitis after pancreaticoduodenectomy: early and late outcome. Arch Surg. 2004 Jan;139(1):16-9
      23. Tamijmarane A, Ahmed I, Bhati CS, Mirza DF, Mayer AD, Buckels JA, Bramhall SR. Role of completion pancreatectomy as a damage control option for post-pancreatic surgical complications. Dig Surg. 2006;23(4):229-34. Epub 2006 Aug 28
      24. Balzano G, Pecorelli N, Piemonti L, Ariotti R, Carvello M, Nano R, Braga M, Staudacher C. Relaparotomy for a pancreatic fistula after a pancreaticoduodenectomy: a comparison of different surgical strategies. HPB (Oxford). 2013 Feb 20. doi: 10.1111/hpb.12062. [Epub ahead of print]
      25. Van Berge Henegouwen MI, De Wit LT, Van Gulik TM, Obertop H, Gouma DJ. Incidence, risk factors, and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy: drainage versus resection of the pancreatic remnant. J Am Coll Surg 1997.  185:18–24.
      26. Z’Graggen K, Uhl W, Friess H, Buchler MW. How to do a safe pancreatic anastomosis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002. 9:733– 737
      27. Beger H., Matsumo S., Cameron J.L. Diseases of the pancreas. Current surgical therapy. Springer – Berlin, Heidelberg, New York – 2008. p.945.
      28. Kulu Y., Schmied B.M., Werner J., Muselli P., Buchler M.W, Schmidt J. Total pancreatectomy for pancreatic cancer: indications and operative technique.  HPB 2009, 11, 469–475.
      29. Muller MW, Friess H, Kleeff J, Dahmen R, Wagner M, Hinz U, Breisch-Girbig D, Ceyhan GO, Buchler MW. Is there still a role for total pancreatectomy? Ann Surg. 2007 Dec;246(6):966-74.
      30. Friess H. Surgery in pancreatic cancer. Лекция. XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания», 5 марта 2011 г.
      31. Egorov VI, Kharazov AF, Pavlovskaya AI, Petrov RV, StarostinaNS, Kondratiev EV, Filippova EM. Extensive multiarterial resection attending total duodenopancreatectomy and adrenalectomy for MEN-1-associated neuroendocrine carcinomas. World J Gastrointest Surg. 2012 Oct 27;4(10):238-45.
      32. Егоров В.И., Вишневский В.А., Коваленко З.А., Лебедева А.Н., Мелехина О.В. Тотальная панкреатэктомия. Обзор литературы. Хирургия, 2012. 7. 85-92.